Questões de mão e punho comentadas

Conceito-chave

Um nervo periférico, como o mediano ou o ulnar, não leva só fibras de sensibilidade e de movimento. Dentro dele correm também fibras do sistema nervoso autônomo simpático, que controlam as glândulas de suor (fibras sudomotoras), o calibre dos vasos (vasomotoras) e o arrepio dos pelos (pilomotoras).

Quando o nervo é seccionado por completo, todas essas fibras param de funcionar ao mesmo tempo no território dele:

a pele perde a sensibilidade;

as glândulas sudoríparas param: a pele fica seca, o que se chama anidrose;

no início a pele fica quente (os vasos dilatam), e depois fria e pálida;

com o tempo, surgem alterações tróficas: pele lisa e brilhante, unhas alteradas e polpa do dedo atrofiada.

Por que a área seca é igual ou maior que a área sem sensibilidade: a sensibilidade de um nervo tem muita sobreposição com a dos nervos vizinhos, que "invadem" as bordas do território e fazem a área insensível parecer menor. A inervação simpática sobrepõe bem menos. Por isso a área anidrótica fica igual ou maior que o déficit sensitivo.

Utilidade clínica: a falta de suor pode ser testada objetivamente, sem depender da colaboração do paciente (útil em crianças), pelo teste da ninidrina ou pelo teste do enrugamento: a pele de um dedo desnervado não enruga quando fica muito tempo na água.

Na prova: na lesão completa de nervo periférico há anidrose numa área igual ou maior que o déficit sensitivo.

Conceito-chave

Quando um tendão flexor dos dedos é cortado, o reparo precisa ser forte o bastante para permitir movimentar o dedo cedo. A mobilização precoce evita aderências, o tendão grudar nos tecidos em volta e deixar o dedo rígido. A sutura tem duas partes:

Sutura central (nuclear): é passada dentro do tendão, cruzando o local do corte. Ela suporta a maior parte da carga. Sua resistência é proporcional ao número de fios que cruzam o foco: reparos com 4 a 6 fios permitem movimento ativo precoce.

Sutura epitendínea: é uma sutura contínua e fina feita ao redor da borda do tendão, na superfície. Tem duas funções:

regularizar a superfície, para que o tendão deslize suavemente dentro da sua bainha, sem pontas que enganchem;

aumentar a resistência do reparo em cerca de 50%, porque também ajuda a resistir à separação das pontas.

O que mais deixa o reparo forte: fio mais calibroso, pegas de cerca de 1 cm a partir do corte, pontos bloqueantes e uma epitendínea bem feita (técnicas cruzadas são ainda mais fortes que a contínua simples).

Um cuidado importante: o reparo enfraquece entre a primeira e a terceira semana, quando as pontas do tendão amolecem antes de começar a cicatrizar. É a fase de maior risco de ruptura.

Na prova: a sutura epitendínea contínua aumenta a resistência do reparo do flexor em cerca de 50%.

Conceito-chave

O objetivo é recuperar a flexão do cotovelo. A transferência de Oberlin é uma neurotização distal empregada em lesões altas do plexo braquial. Seu cenário clássico é a lesão C5-C6 com paralisia do bíceps e nervo ulnar funcionante. A pergunta cobra o par doador-receptor, não apenas o nome de um nervo usado na reconstrução do plexo.

O doador é um fascículo ulnar, e o receptor é o ramo para o bíceps. Transfere-se parte do nervo ulnar ao ramo motor do musculocutâneo destinado ao bíceps. Não se utiliza todo o ulnar nem se conecta indiscriminadamente ao tronco inteiro do musculocutâneo. A seleção de um doador funcionante procura obter reinervação do alvo sem perda relevante da função original da mão; preservação funcional é objetivo técnico, não garantia universal.

A indicação depende do que permaneceu íntegro. Lesões C5-C6 constituem a indicação clássica, e séries clínicas também descrevem casos C5-C6-C7 selecionados. Examinar a função ulnar e caracterizar a extensão da lesão é essencial antes de escolher o doador. O tempo de desnervação e a viabilidade do músculo receptor influenciam a recuperação, por isso não se deve transformar um prazo isolado em critério absoluto de indicação.

Reconstruir o ombro exige outros pares nervosos. A transferência do acessório ao supraescapular busca recuperação da função do ombro. Ramos motores do tríceps, provenientes do radial, podem ser transferidos ao axilar com objetivo semelhante. Essas operações podem integrar o mesmo plano reconstrutivo, mas não correspondem à transferência ulnar-bíceps denominada Oberlin.

Na prova: reconheça doador, receptor e função: fascículo ulnar para ramo do musculocutâneo destinado ao bíceps, visando flexão do cotovelo. Um par nervoso válido para o ombro continua errado quando a pergunta é sobre Oberlin.

Conceito-chave

Na artrite reumatoide, a sinovite (inflamação da membrana que reveste as articulações e os tendões) destrói ligamentos e cartilagem. No punho, ela começa tipicamente pelo lado ulnar: a articulação radioulnar distal, a estiloide da ulna e a bainha do extensor ulnar do carpo (EUC).

A sequência das deformidades:

os ligamentos da radioulnar distal ficam frouxos, e a cabeça da ulna sobe para o dorso do punho. É o caput ulnae, uma saliência dorsal típica;

o tendão do extensor ulnar do carpo escorrega para a frente (volar) e passa a fletir o punho, em vez de estendê-lo;

sem o apoio do lado ulnar, o carpo roda em supinação e escorrega para o lado ulnar e para a palma (palmar);

os metacarpos inclinam para o lado radial;

para compensar, os dedos desviam para ulnar, formando o padrão em ziguezague típico da mão reumatoide.

Complicações: a cabeça da ulna, saliente e áspera, raspa nos tendões extensores e pode rompê-los, começando pelo extensor do mínimo (síndrome de Vaughan-Jackson). No lado palmar, o escafoide pode romper o flexor longo do polegar (lesão de Mannerfelt).

Na prova: no punho reumatoide, o carpo se desloca em supinação, com desvio ulnar e palmar.

Conceito-chave

Na artroscopia do punho, a câmera e os instrumentos entram por pequenos acessos (portais) no dorso do punho. Eles recebem o nome dos compartimentos dos tendões extensores entre os quais passam. Os seis compartimentos dorsais, de radial para ulnar, são: 1º (abdutor longo e extensor curto do polegar), 2º (extensores radiais do carpo), 3º (extensor longo do polegar), 4º (extensores comuns dos dedos), 5º (extensor do mínimo) e 6º (extensor ulnar do carpo).

Os portais principais:

3-4: entre o 3º e o 4º compartimentos. É o portal de visão padrão, por onde a câmera entra primeiro. Mostra bem o lado radial: escafoide, semilunar e o ligamento entre eles;

4-5: entre o 4º e o 5º. É mais ulnar e coloca a câmera de frente para o complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT), a estrutura que estabiliza o lado ulnar do punho. É o que dá a melhor inspeção dela;

6R: logo radial ao extensor ulnar do carpo. É o portal de trabalho do CFCT, por onde entram os instrumentos para desbridar ou reparar;

6U: logo ulnar ao extensor ulnar do carpo. Usado para saída de líquido, com risco para o ramo dorsal do nervo ulnar;

1-2: com risco para o ramo superficial do nervo radial e a artéria radial.

Na prova: o portal que dá melhor inspeção da fibrocartilagem triangular é o 4-5; o 6R é o de trabalho.

Conceito-chave

O membro superior se forma no embrião a partir de um broto, e seu crescimento é organizado em três eixos. Cada eixo é controlado por um centro sinalizador diferente, e cada falha produz um tipo diferente de malformação:

Eixo proximal-distal (do ombro aos dedos): controlado pela crista ectodérmica apical (AER), uma faixa na ponta do broto, que produz fatores chamados FGF. Se ela falha, o membro para de crescer naquele ponto: são as deficiências transversas (o membro termina "cortado").

Eixo anteroposterior (radial-ulnar, do polegar ao mínimo): controlado pela zona de atividade polarizada (ZPA), um grupo de células na borda posterior (ulnar) do broto, que produz uma molécula chamada Sonic hedgehog (Shh). A concentração de Shh diz a cada dedo "quem ele é". Se há Shh em excesso ou num lugar errado, os raios se duplicam: é a polidactilia, e em casos extremos a mão em espelho (dimelia ulnar).

Eixo dorsoventral (dorso e palma): controlado pelo ectoderma dorsal, com moléculas como Wnt7a e LMX1B. Sua falha causa, por exemplo, a síndrome unha-patela.

Na prova: a zona de atividade polarizada controla o eixo radioulnar por meio do Sonic hedgehog, e sua falha causa polidactilia.

Conceito-chave

Macrodactilia é o crescimento exagerado de todos os tecidos de um ou mais dedos: osso, gordura, nervo, pele e tendões. O dedo fica gigante em comprimento e espessura.

A causa mais comum: a lipofibromatose do nervo (hamartoma fibrolipomatoso), um crescimento anormal de gordura e tecido fibroso dentro e ao redor de um nervo. Ela segue o território do nervo mediano.

A ordem de acometimento, acompanhando o mediano:

1. indicador (o mais frequente);

1. médio;

1. polegar.

É comum mais de um dedo do mesmo território ser afetado. Geralmente é unilateral e esporádica (não hereditária).

Os dois tipos:

estático: o dedo já nasce grande e cresce na mesma proporção dos outros;

progressivo: o dedo cresce mais rápido que os outros, sobretudo na infância, e a diferença aumenta com o tempo.

Diagnósticos diferenciais: neurofibromatose, síndrome de Proteus, síndrome de Klippel-Trénaunay e malformações vasculares, que também podem aumentar um dedo.

Tratamento: depende da gravidade, e vai de parar o crescimento da placa de crescimento (epifisiodese) e reduzir partes moles até osteotomias ou amputação do raio.

Na prova: o dedo mais acometido na macrodactilia é o indicador, seguindo o território do nervo mediano.

Conceito-chave

Sindactilia é a união de dois ou mais dedos vizinhos, porque eles não se separaram durante a formação da mão no embrião. É uma das malformações congênitas mais comuns da mão, mais frequente entre o médio e o anelar.

Como se classifica:

pela extensão: completa, quando os dedos estão unidos até a ponta, muitas vezes com as unhas fundidas; ou incompleta, quando a união não chega à ponta;

pelo tecido envolvido: simples, quando a união é só de pele e tecido subcutâneo; ou complexa, quando também há fusão óssea, geralmente entre as falanges distais;

complicada: quando há anomalias associadas, como ossos extras, tendões anormais ou feixe vascular único, como na síndrome de Apert.

Na sindactilia simples: como a ponte é só de partes moles, cada dedo mantém sua própria artéria e seu próprio nervo digital. Os feixes vasculonervosos estão duplicados e normais. Isso permite separar os dedos sem sacrificar a circulação de nenhum. O cuidado é que a bifurcação da artéria pode ser mais distal que o normal, o que limita o quanto se pode aprofundar o espaço entre os dedos.

Na cirurgia: separa-se um lado de cada dedo por vez, para não comprometer a circulação; a comissura é refeita com um retalho do dorso, e as áreas sem pele recebem enxerto, porque a pele existente é insuficiente para cobrir os dois dedos.

Na prova: na sindactilia simples, a união é só de partes moles, e os vasos e nervos digitais estão duplicados.

Conceito-chave

Paget-Schroetter é a trombose venosa de esforço. A síndrome corresponde à trombose do segmento axilossubclávio associada ao desfiladeiro torácico venoso. A pergunta usa a compressão como pista anatômica; a estrutura correta é a veia subclávia. Compressão venosa sem trombose e Paget-Schroetter não são termos perfeitamente intercambiáveis.

O conflito mecânico favorece a trombose. A veia pode sofrer compressão no espaço costoclavicular, entre a clavícula e a primeira costela. Atividades repetitivas com o membro superior podem agravar o conflito. O quadro típico inclui aumento de volume unilateral do braço, peso e desconforto, por vezes cianose e circulação colateral. A apresentação venosa precisa ser distinguida de uma queixa predominantemente neurológica ou de isquemia arterial.

Um Doppler negativo não encerra toda investigação. A ultrassonografia duplex é usada na avaliação inicial, mas a visualização da porção central da subclávia pode ser limitada. Uma série de pacientes operados por desfiladeiro venoso documentou exames inicialmente falsos negativos. Persistindo forte suspeita clínica, a equipe deve avaliar investigação complementar, como venografia ou imagem seccional, conforme o contexto.

Tratamento combina trombose e compressão. Anticoagulação integra o manejo; trombólise dirigida por cateter e descompressão do desfiladeiro são consideradas em pacientes selecionados. A decisão depende da duração dos sintomas, extensão da trombose, anatomia e risco hemorrágico. Estudos observacionais comparam essas estratégias, mas não justificam prescrever trombólise e ressecção da primeira costela de forma automática para todos.

Na prova: Paget-Schroetter aponta para veia subclávia e trombose de esforço. As alternativas que mencionam artéria ou troncos do plexo descrevem estruturas de outras formas de comprometimento do desfiladeiro.

Conceito-chave

A interseção clássica envolve o primeiro e o segundo compartimentos. Na região dorsorradial do antebraço distal, o abdutor longo e o extensor curto do polegar, associados ao primeiro compartimento, cruzam superficialmente os extensores radiais longo e curto do carpo, do segundo. A sobrecarga nesse cruzamento está associada à síndrome da interseção proximal, resposta solicitada pela questão.

Localizar a dor é mais útil que decorar apenas o nome. Dor, edema e crepitação durante movimentos do punho podem aparecer no antebraço dorsorradial, proximalmente ao tubérculo de Lister. A síndrome deve ser diferenciada de De Quervain e de outras causas de dor radial. A ultrassonografia pode mostrar edema peritendíneo e líquido nas bainhas na região do cruzamento, correlacionados com os achados clínicos.

Existe também uma interseção distal. O extensor longo do polegar pertence ao terceiro compartimento e cruza os tendões do segundo após contornar o tubérculo de Lister. Tenossinovite nessa região caracteriza a interseção distal, entidade mais rara. Assim, segundo com terceiro não é uma associação inventada: é uma alternativa plausível que descreve outra localização anatômica.

A abordagem inicial busca reduzir a sobrecarga. Modificação da atividade, medidas analgésicas conforme avaliação clínica e eventual imobilização são opções conservadoras. Uma coorte prospectiva mostrou evolução favorável com medidas não operatórias, embora houvesse perda de seguimento. Casos persistentes exigem reavaliação do diagnóstico e da estratégia; séries pequenas não estabelecem um protocolo cirúrgico universal.

Na prova: primeiro com segundo define a interseção proximal clássica; segundo com terceiro define a distal. A expressão genérica da questão favorece a forma clássica, mas conhecer a variante distal evita descartar a alternativa C como anatomicamente impossível.

Conceito-chave

O nervo mediano pode ser comprimido no cotovelo e no antebraço proximal, antes de chegar ao punho. Os pontos de compressão e as manobras que os testam:

ligamento de Struthers: uma faixa fibrosa que vai de um pequeno esporão ósseo (processo supracondiliano) do úmero ao epicôndilo medial; avaliado pela radiografia;

lacerto fibroso: uma expansão do tendão do bíceps. Testado com flexão do cotovelo contra resistência, com o antebraço em supinação;

pronador redondo: o nervo passa entre as duas cabeças desse músculo. Testado com pronação contra resistência, começando com o cotovelo fletido e estendendo aos poucos. A contração engrossa o músculo, e a extensão o estira sobre o nervo, apertando-o;

arcada do flexor superficial dos dedos: testada com flexão contra resistência da interfalângica proximal do dedo médio.

As duas síndromes:

síndrome do pronador: dor no antebraço e formigamento no território do mediano, incluindo a palma perto da eminência tenar. Isso ajuda a diferenciar do túnel do carpo, porque o ramo que inerva essa região da palma sai antes do túnel;

síndrome do interósseo anterior: o interósseo anterior é um ramo só motor do mediano. Sua compressão causa fraqueza do flexor longo do polegar, do flexor profundo do indicador e do pronador quadrado, sem perda de sensibilidade. O paciente não consegue fazer um "O" com a ponta do polegar e do indicador: faz uma pinça achatada.

Na prova: o teste do pronador redondo é a pronação contra resistência com o cotovelo fletido, estendendo-o gradualmente.

Conceito-chave

A dissociação escafossemilunar começa quando dois ossos vizinhos deixam de transmitir a força como uma unidade. Na hiperextensão com desvio ulnar e supinação intercarpal, a fileira distal força o escafoide a estender, enquanto o semilunar é contido pelos ligamentos palmares que o prendem ao antebraço. Essa diferença de movimento tensiona o ligamento entre eles e pode rompê-lo. É a primeira etapa da instabilidade perilunar progressiva de Mayfield.

A supinação citada é intercarpal: descreve a torção entre partes do carpo. Não basta trocar mentalmente o movimento pela posição do antebraço. No mecanismo invertido, a combinação muda para hiperextensão, desvio radial e pronação, e a lesão começa do lado lunopiramidal.

Com o escafossemilunar rompido, o escafoide tende a fletir, mas a deformidade estática depende também dos estabilizadores secundários. Assim, o mecanismo orienta a suspeita, sem dispensar o estudo da estabilidade. Conteúdo consultado no resumo do Rockwood and Green, 10ª edição, capítulo 44, seções de dissociação escafossemilunar e Mayfield.

Conceito-chave

A rizartrose é a artrose da articulação trapeziometacarpiana, na base do polegar, entre o trapézio e o primeiro metacarpo. É muito comum em mulheres após os 50 anos e causa dor ao fazer pinça e girar objetos.

Por que essa articulação desgasta: ela tem a forma de sela, o que dá ao polegar grande mobilidade, mas pouca estabilidade óssea. Quem a estabiliza são os ligamentos. Durante a pinça, a força empurra a base do metacarpo para dorsal e radial, tentando tirá-la do lugar.

O ligamento oblíquo anterior (ou ligamento em bico, *beak ligament*): fica do lado da palma, indo do trapézio até a base do primeiro metacarpo. Na visão clássica, é o principal restritor da subluxação dorsal. Quando ele fica frouxo ou se degenera, a base do metacarpo escorrega para dorsal, a cartilagem passa a carregar de forma irregular e a artrose se instala.

Estudos mais recentes também dão importância ao ligamento dorsorradial, mas a resposta clássica cobrada é o oblíquo anterior.

A deformidade típica: com a base subluxada, o metacarpo fica aduzido (fechado em direção à palma) e a metacarpofalângica compensa em hiperextensão, formando um ziguezague.

Exame: o teste do grind, comprimir o polegar no eixo e girá-lo, reproduz a dor e a crepitação.

Estágios de Eaton-Littler: do I (articulação normal ou alargada, com sinovite) ao IV (artrose também da articulação escafotrapeziotrapezoide).

Na prova: a subluxação dorsal do metacarpo na rizartrose decorre da insuficiência do ligamento oblíquo anterior.

Conceito-chave

Feridas no dorso da mão, na primeira comissura (o espaço entre polegar e indicador) e no punho muitas vezes expõem tendões ou ossos e precisam de um retalho: um pedaço de pele e tecido levado com sua própria circulação para cobrir a área.

O retalho da artéria interóssea posterior: é um retalho fasciocutâneo (pele com a fáscia por baixo) retirado do dorso do antebraço. A grande vantagem é que ele não sacrifica as artérias principais da mão, a radial e a ulnar.

Como ele recebe sangue: a artéria interóssea posterior corre no dorso do antebraço e, perto do punho, se comunica com a artéria interóssea anterior. Usando essa comunicação, o retalho pode ser girado com o fluxo invertido (o sangue chega de baixo para cima), alcançando a mão.

Onde está o pedículo: a artéria corre no septo entre o extensor ulnar do carpo e o extensor do dedo mínimo. Para marcar na pele, traça-se uma linha do epicôndilo lateral até a cabeça da ulna; os vasos que sobem para a pele (perfurantes) ficam ao longo dessa linha, principalmente no terço médio.

Cuidados:

preservar o ramo motor do nervo interósseo posterior, que corre mais fundo e inerva o extensor ulnar do carpo e o extensor do mínimo;

conferir a comunicação com a interóssea anterior antes de levantar o retalho, porque há variações anatômicas.

Na prova: o pedículo do retalho interósseo posterior fica entre o extensor ulnar do carpo e o extensor do quinto dedo.

Conceito-chave

Os tendões extensores são divididos em zonas para padronizar o diagnóstico e o tratamento das lesões. No polegar, as zonas vão de I a V (às vezes escritas com a letra T):

zona I: articulação interfalângica;

zona II: falange proximal;

zona III: articulação metacarpofalângica;

zona IV: metacarpo;

zona V: punho, na altura da articulação trapeziometacarpiana e do retináculo dos extensores.

Por que a zona V associa lesões: no punho, o extensor longo do polegar (ELP), que vem do 3º compartimento dorsal, passa muito perto do 1º compartimento, onde correm o abdutor longo e o extensor curto do polegar. Os três formam as bordas da tabaqueira anatômica. Um corte transverso no dorso radial do punho atinge os três tendões juntos. Na mesma região, podem ser lesados o ramo superficial do nervo radial e a artéria radial.

Como examinar cada tendão:

ELP: retropulsão, elevar o polegar acima do plano da mão apoiada na mesa;

extensor curto: extensão da metacarpofalângica;

abdutor longo: abdução do polegar para o lado radial.

Na prova: a lesão do extensor do polegar associada à dos tendões do primeiro compartimento é mais frequente na zona V.

Conceito-chave

A síndrome do túnel cubital é a compressão do nervo ulnar no cotovelo. É a segunda neuropatia compressiva mais comum do membro superior, depois do túnel do carpo.

Onde o nervo é comprimido: o ulnar passa atrás do epicôndilo medial e entra no antebraço entre as duas cabeças do músculo flexor ulnar do carpo (uma presa no úmero e outra na ulna). Essas duas cabeças são unidas por uma faixa fibrosa, a aponeurose do flexor ulnar do carpo (arcada de Osborne). Quando o cotovelo dobra, essa faixa se estica sobre o nervo, e a pressão dentro do túnel aumenta. Por isso os sintomas pioram ao dormir com o braço dobrado ou ao falar ao telefone.

Os sinais:

formigamento no anelar e no mínimo;

perda de sensibilidade no dorso ulnar da mão (o ramo dorsal do ulnar sai antes do punho, o que ajuda a diferenciar da compressão no canal de Guyon);

fraqueza e atrofia dos interósseos, especialmente o primeiro, entre polegar e indicador;

sinal de Froment (o paciente dobra a ponta do polegar para segurar um papel, compensando a fraqueza do adutor);

sinal de Wartenberg (o dedo mínimo fica afastado).

Para não confundir: o supinador comprime o nervo interósseo posterior (ramo do radial), e o pronador redondo e o flexor superficial dos dedos comprimem o nervo mediano.

Tratamento cirúrgico: liberação do nervo no lugar, transposição anterior ou epicondilectomia medial.

Na prova: no túnel cubital, o nervo ulnar é comprimido pelo flexor ulnar do carpo, entre suas duas cabeças.

Conceito-chave

Na fratura-luxação perissemilunar, a energia percorre o carpo em volta do semilunar. O padrão clássico resulta de hiperextensão, desvio ulnar e supinação intercarpal. O semilunar inicialmente permanece contido pelos ligamentos palmares, enquanto o escafoide e a fileira distal são forçados a se mover. A falha progride do lado radial para o ulnar.

A palavra fratura diferencia o grande arco, em que a trajetória passa por ossos e ligamentos, do pequeno arco, predominantemente ligamentar. Uma fratura do escafoide pode substituir a ruptura escafossemilunar na trajetória da força; por isso, não se deve presumir que toda fratura-luxação rompa obrigatoriamente esse ligamento.

Existe uma sequência invertida, com desvio radial e pronação, que começa pela ligação lunopiramidal. Distinguir os dois sentidos explica as alternativas melhor do que decorar apenas um dos movimentos. Fonte secundária: resumo do Rockwood and Green, 10ª edição, capítulo 44, seção Mayfield e a luxação perilunar.

Conceito-chave

O flexor profundo dos dedos (FPD) se insere na falange distal e é o único que dobra a ponta do dedo. Sua avulsão fechada acontece quando o dedo está fazendo força para fletir e é estendido à força, como ao agarrar a camisa de um adversário que puxa (daí o nome dedo de jérsei). O dedo mais acometido é o anelar.

As vínculas: são pequenas faixas de tecido que ligam os tendões flexores ao osso e levam vasos sanguíneos até eles. Cada flexor tem um vínculo curto, perto da inserção, e um vínculo longo, mais proximal. Elas também seguram o tendão, impedindo que ele retraia demais se for cortado.

A classificação de Leddy e Packer:

tipo I: o tendão retrai até a palma, porque as duas vínculas rompem. Sem elas, o tendão perde a irrigação e encurta rapidamente. Precisa ser reinserido em 7 a 10 dias;

tipo II: o tendão retrai até a altura da interfalângica proximal, segurado pelo vínculo longo, que continua íntegro. Pode ser reparado mais tarde;

tipo III: há um fragmento ósseo grande arrancado junto, que fica preso na polia A4 e impede a retração. As vínculas estão íntegras. Fixa-se o fragmento;

tipo IV: fratura com fragmento ósseo e, além disso, o tendão também se solta do fragmento e retrai.

Na prova: no tipo I de Leddy e Packer, as duas vínculas rompem, o tendão vai até a palma e o reparo deve ser feito em 7 a 10 dias.

Conceito-chave

O membro superior se forma muito cedo na gestação. Conhecer a cronologia ajuda a entender quando uma agressão (um medicamento, uma infecção, uma alteração genética) pode causar uma malformação.

A sequência do desenvolvimento:

por volta da 4ª semana (cerca de 26 dias), surge o broto do membro superior;

na 5ª e 6ª semanas, forma-se a placa da mão;

na 7ª semana, aparecem os raios dos dedos, e as células entre eles começam a morrer de forma programada (apoptose) para separá-los;

por volta da 8ª semana, os dedos estão separados e a organogênese (a formação dos órgãos e estruturas) dos membros termina;

do 3º mês em diante, predominam crescimento, ossificação e maturação.

A diferença entre malformação e deformação:

agressões durante a organogênese causam malformações: a estrutura não se forma ou se forma errada. O exemplo clássico é a talidomida, que causou focomelia (mãos ligadas diretamente ao tronco);

depois desse período, predominam as deformações: uma estrutura que se formou normal é alterada por forças externas, como as bridas amnióticas, que estrangulam os dedos.

Sobre esta questão: o gabarito oficial é o terceiro mês, que corresponde a considerar a organogênese até o fim do primeiro trimestre. Pela embriologia atual, o período crítico dos membros se concentra entre a 4ª e a 8ª semanas, isto é, principalmente no segundo mês.

Na prova: o gabarito aceita o terceiro mês, mas a organogênese dos membros se concentra entre a 4ª e a 8ª semanas.

Conceito-chave

A paralisia obstétrica do plexo braquial é a lesão dos nervos do braço durante o parto, geralmente por tração do pescoço do bebê em partos difíceis (como na distocia de ombro). O plexo braquial é a rede formada pelas raízes de C5 a T1, que dá todos os nervos do membro superior.

Os tipos:

paralisia de Erb (superior), a mais comum: atinge C5 e C6, às vezes C7. O braço fica caído junto ao corpo, em rotação interna, com o cotovelo estendido, o antebraço pronado e o punho fletido, na postura de "garçom pedindo gorjeta";

paralisia total (C5 a T1): o membro inteiro fica flácido;

paralisia de Klumpke (C8 e T1): rara, com mão em garra.

Quem faz a rotação lateral (externa) do ombro:

o infraespinal, principal rotador lateral, inervado pelo nervo supraescapular, que sai do tronco superior do plexo (C5 e C6);

o redondo menor, inervado pelo nervo axilar.

Por que a rotação lateral se perde: na lesão de C5 e C6, o supraescapular deixa de funcionar e o infraespinal para. Os rotadores internos (subescapular, peitoral maior, redondo maior), com inervação mais preservada, puxam o ombro para rotação interna sem oposição.

A consequência: com o tempo, o ombro preso em rotação interna leva a displasia glenoumeral: a glenoide fica retrovertida e a cabeça do úmero subluxa para trás. Por isso, nas reconstruções, uma transferência comum é ligar o nervo acessório ao supraescapular.

Na prova: na paralisia obstétrica, a falta de rotação lateral do ombro decorre da lesão do nervo supraescapular.

Conceito-chave

Depois de reparado, um tendão flexor pode cicatrizar por duas vias:

cicatrização intrínseca: as próprias células do tendão (tenócitos) e do epitendão (a camada que o reveste) produzem o colágeno da cicatriz. Elas são nutridas pelo líquido sinovial dentro da bainha. É a cicatrização ideal: o tendão se reconstitui por dentro e continua deslizando livremente;

cicatrização extrínseca: células que vêm de fora, do tecido ao redor do tendão e da bainha, invadem o local do reparo. O tecido cicatricial resultante gruda o tendão às estruturas vizinhas. Essas pontes são as aderências, que impedem o deslizamento e deixam o dedo rígido.

O que favorece cada via:

a via intrínseca é favorecida por reparo fino e delicado, mobilização precoce, bainha que não aperta o tendão e boa nutrição;

a via extrínseca (aderência) é favorecida por reparo volumoso, manipulação traumática, imobilização, perda de irrigação e fechar a polia apertada sobre o reparo.

As polias: são faixas que seguram os flexores junto ao osso. As mais importantes são A2 e A4: perdê-las faz o tendão se afastar do osso como a corda de um arco. Por isso não se retiram, mas muitos cirurgiões abrem parcialmente a polia (ventilação) em vez de fechá-la apertada sobre o reparo, que fica mais grosso.

Na prova: fechar a polia sobre o reparo favorece a formação de aderências.

Conceito-chave

A doença de Kienböck é a necrose avascular do semilunar: o osso perde a irrigação, morre, enfraquece e acaba colapsando. Causa dor e rigidez no punho, geralmente em adultos jovens.

A classificação de Lichtman, baseada na imagem:

estágio I: radiografia normal; só a ressonância mostra a alteração;

estágio II: o semilunar fica esclerótico (mais branco e denso), mas mantém a forma;

estágio IIIA: o semilunar colapsa ou se fragmenta, mas o alinhamento do carpo está preservado;

estágio IIIB: além do colapso, o carpo perde o alinhamento: o escafoide roda e fica fixo em flexão. Na radiografia, aparece o sinal do anel cortical (o escafoide "deitado" visto de ponta), o ângulo entre rádio e escafoide passa de 60° e o capitato migra para cima, para o espaço deixado pelo semilunar;

estágio IIIC: fratura crônica no plano coronal do semilunar;

estágio IV: artrose do punho.

Por que o IIIB muda a conduta: até o IIIA, o objetivo é aliviar a carga sobre o semilunar e tentar revascularizá-lo (encurtar o rádio, enxerto vascularizado). No IIIB, com o carpo desalinhado, passa-se a fazer artrodeses parciais (escafotrapeziotrapezoide ou escafocapitato) ou a ressecção da fileira proximal.

Na prova: Lichtman IIIB é o colapso do semilunar com rotação fixa do escafoide em flexão.

Conceito-chave

A sinostose radioulnar congênita é a fusão entre o rádio e a ulna na parte proximal do antebraço, porque eles não se separaram durante a formação do embrião. É bilateral em cerca de 60% dos casos.

A consequência: sem a articulação entre os dois ossos, o antebraço não gira. Fica fixo numa posição, muitas vezes em pronação (palma para baixo). A criança compensa girando o ombro e o punho.

Quando operar: quando a pronação fixa é grande (acima de cerca de 60°) e atrapalha a função, como levar a mão à boca ou receber objetos com a palma para cima. Faz-se uma osteotomia derrotativa: corta-se o osso fundido e gira-se o antebraço para uma posição mais útil, geralmente perto da posição neutra.

A complicação mais frequente: quando a rotação é grande e feita de uma vez, por exemplo 90°, os músculos, a fáscia e os vasos do antebraço são torcidos. Isso pode dificultar o retorno do sangue e aumentar a pressão dentro dos compartimentos musculares: é a síndrome compartimental.

Como prevenir:

limitar a correção aguda a cerca de 60° a 85°;

fazer a osteotomia em dois níveis ou a correção gradual com fixador externo;

considerar a fasciotomia profilática;

vigiar a circulação e a dor desproporcional no pós-operatório.

Na prova: a complicação mais frequente da derrotação de 90° na sinostose radioulnar é a síndrome compartimental.

Conceito-chave

As deficiências longitudinais são malformações em que um osso do antebraço falta total ou parcialmente, ao longo de todo o eixo do membro.

Deficiência longitudinal radial (mão torta radial), classificação de Bayne e Klug:

tipo 0: rádio normal, com hipoplasia do carpo ou do polegar;

tipo I: rádio distal curto;

tipo II: rádio em miniatura, hipoplásico;

tipo III: ausência parcial, geralmente da parte distal;

tipo IV: ausência completa do rádio, o mais comum.

Sem o rádio para apoiar, a mão se desvia para o lado radial, e o polegar costuma ser pequeno ou ausente. Ela se associa a doenças de outros órgãos: VACTERL, Holt-Oram (cardiopatia), TAR (plaquetas baixas) e anemia de Fanconi.

Deficiência longitudinal ulnar, classificação de Bayne:

tipo I: ulna hipoplásica (curta, mas com as epífises presentes), o mais comum;

tipo II: ausência parcial;

tipo III: ausência total;

tipo IV: fusão entre rádio e úmero.

A deficiência ulnar é menos frequente que a radial e se associa mais a anomalias do próprio esqueleto do que de outros órgãos.

Na prova: o tipo mais comum na deficiência radial é o IV (ausência completa), e na ulnar é o I (hipoplasia).

Conceito-chave

A contratura de Dupuytren é uma doença da fáscia palmar, a camada fibrosa que fica logo abaixo da pele da palma. Células chamadas miofibroblastos (fibroblastos que se contraem como músculo) formam nódulos e depois cordas que puxam os dedos para dentro da palma, impedindo que se estendam.

Quem tem:

predomina muito nos homens, várias vezes mais que nas mulheres;

acima dos 40 anos;

mais em pessoas de ascendência do norte da Europa;

os dedos mais acometidos são o anelar e o mínimo.

O padrão: é frequentemente bilateral, mas assimétrico: uma mão costuma estar bem mais avançada que a outra. Por exemplo, uma mão já com corda e dedo dobrado e a outra apenas com um nódulo.

A diátese de Dupuytren é a forma mais agressiva, com maior risco de recidiva após o tratamento. Sinais: história familiar, início antes dos 50 anos, doença bilateral, espessamento no dorso dos dedos (almofadas de Garrod), lesão parecida na planta do pé (Ledderhose) e no pênis (Peyronie).

Fatores associados: diabetes, tabagismo, álcool, epilepsia e trabalho com vibração.

Uma corda importante: a corda espiral pode deslocar o feixe de nervo e artéria do dedo para o centro e para a superfície, o que aumenta o risco de lesá-lo na cirurgia.

Na prova: Dupuytren é mais frequente em homens e tem padrão assimétrico, mesmo quando bilateral.