Questão de Amputações e reimplantes (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

Por que classificar a ponta do dedo. Os objetivos da cirurgia de amputação incluem preservar o comprimento funcional, dar cobertura durável, preservar sensibilidade útil e evitar neuromas e contraturas; não existe técnica padrão-ouro para todos os cenários, e as classificações de zona de Hirase, Allen e Tamai fornecem o quadro de referência para comparar opções (Green, cap. 49, p. 1907). O nível em relação à unha, à lúnula e ao osso muda o que se pode fazer.

Os marcos. A lúnula é o arco branco logo distal ao eponíquio e corresponde à extensão distal da matriz germinativa, que produz cerca de 90% da unha (Green, cap. 9, p. 365). Por isso a lúnula é a fronteira que importa: distal a ela ainda há matriz germinativa para produzir unha; proximal a ela, a matriz praticamente se perdeu.

As zonas de ALLEN (Fig. 49.1). O Green ilustra (cap. 49, p. 1908):

Zona	Nível
1	Distal ao leito ungueal, só polpa
2	Metade distal do leito ungueal, sem perda da falange distal
3	Metade proximal do leito ungueal, com perda da falange distal
4	Proximal à lúnula; veia dorsal frequentemente disponível

A mesma figura traz a classificação de Tamai, mais simples: zona I distal à lúnula e zona II da lúnula à interfalângica distal (Green, cap. 49, p. 1908). A banca usa as duas para confundir: "proximal à lúnula" é zona II de Tamai, mas zona 4 de Allen.

O que o nível muda. Nas lesões distais, sem osso exposto, a cicatrização por segunda intenção é uma das melhores opções, sobretudo para perdas de pele de até 1,5 cm, com reepitelização em 3 a 4 semanas e boa sensibilidade (Green, cap. 49, p. 1908). Allen relatou 46 pacientes com 49 lesões da lúnula para distal, aparando o osso exposto para cobri-lo com partes moles, com resultados bons ou muito bons em 45, discriminação de dois pontos média de 6 mm e 18 a 26 dias fora do trabalho (p. 1908). Quanto mais proximal, mais importa a unha: sem suporte ósseo, o leito puxado sobre a ponta gera unha em gancho, e o leito deve ser aparado ao nível do osso; quando a lesão está na lúnula ou passa por ela, faz-se a ablação do leito ungueal, removendo toda a matriz germinativa e estéril, para evitar restos de unha dolorosos (p. 1910 e 1911). Na zona 4 de Allen, a observação "veia dorsal frequentemente disponível" lembra que o nível já comporta anastomose venosa, relevante para o reimplante (p. 1908).

O que o livro diz, palavra por palavra. Na figura das classificações de Tamai e Allen (Green, cap. 49, p. 1908), a legenda da zona 4 diz, na tradução automática: "Proximo ao lúnula, veia dorsal frequentemente disponível". Leia como "proximal à lúnula". A segunda metade da legenda também ensina: nesse nível já não sobra matriz germinativa para fazer unha, mas costuma haver uma veia dorsal calibrosa, o que pesa a favor do reimplante.

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 24 do SIMÃO 2023, em que a banca pediu a zona de Allen proximal à lúnula. O mesmo fato volta com as zonas em outra ordem.