Paciente do sexo masculino, com 26 anos de idade, sofreu ferimento perfuro contuso no punho direito, face volar, sobre a prega de flexão distal, com faca ao cortar queijo. Refere que no momento sofreu um choque com alteração de sensibilidade da borda radial do III quirodáctilo até o polegar, sem alteração da mobilidade dos dedos. Compareceu ao pronto socorro onde o colega Ortopedista, após exame físico e sutura da pele com dois pontos, sugeriu que o mesmo procurasse um especialista em Cirurgia da Mão para realização do procedimento definitivo. Realizou o indicado, sendo que no ato para a reparação foi encontrada a lesão completa do nervo envolvido e lesão do tendão palmar longo, sendo as estruturas reparadas. A) O que você esperaria encontrar no exame físico, após o ferimento corto contuso descrito? B) Quais os músculos inervados pelo nervo lesado na mão? C) Como explicar a permanência de sensibilidade na borda ulnar do III e radial do IV quirodáctilos com uma lesão completa do nervo? D) Qual a importância da sutura do tendão palmar longo em termos futuros? E) Quais seriam as melhores indicações quanto à técnica para o bom resultado da sutura neural?
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Conceito-chave
Ferimento volar no punho com choque e perda sensitiva do polegar até a borda radial do anular é lesão do nervo mediano até prova em contrário. O caso é um roteiro completo das lesões do mediano no punho.
Anatomia do mediano no punho
O mediano corre superficialmente no punho, logo abaixo do palmar longo (que fica sobre ele, um pouco ulnar ao flexor radial do carpo). Por isso, um corte volar no punho que lesa o palmar longo frequentemente atinge o mediano. Ele entra no túnel do carpo junto com os nove tendões flexores.
Território do mediano na mão
- sensitivo: face palmar do polegar, indicador, médio e metade radial do anular, e o dorso das falanges distais desses dedos; a pele da eminência tenar é do ramo cutâneo palmar, que sai antes do punho e pode estar poupada em cortes distais;
- motor: abdutor curto do polegar, oponente, cabeça superficial do flexor curto do polegar e 1º e 2º lumbricais.
Exame da lesão aguda
- teste de sensibilidade (discriminação de dois pontos, monofilamentos);
- teste da sudorese e da imersão (pele desnervada não enruga na água, o "wrinkle test", útil em crianças e pacientes pouco colaborativos);
- teste da abdução palmar do polegar (palpar o abdutor curto contraindo);
- Tinel no local da lesão.
Reparo nervoso: princípios
- reparo primário (ou primário retardado) sem tensão, com magnificação;
- alinhamento dos fascículos pelos vasos epineurais e pelo padrão fascicular;
- sutura epineural ou epiperineural (grupos fasciculares) com fio de náilon 8-0 a 10-0;
- se houver falha (gap) que não fecha sem tensão: enxerto de nervo (sural, cutâneo medial do antebraço) ou condutos em gaps curtos;
- reabilitação sensitiva e motora; regeneração de cerca de 1 mm por dia.
Por que a sensibilidade pode ser poupada
A anastomose de Berrettini (comunicação sensitiva palmar entre ulnar e mediano) e variações de território explicam áreas preservadas, como a borda ulnar do médio e a radial do anular.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
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