Questão de Fraturas dos metacarpos e falanges (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

A fratura e por que ela angula. A fratura do colo do metacarpo, chamada de fratura do boxeador, é comum, geralmente acomete o anular e o mínimo e ocorre quando o punho fechado atinge um objeto imóvel. Angula com ápice dorsal por dois motivos: o impacto no dorso da cabeça causa cominuição da cortical volar do colo, e os intrínsecos que cruzam a MCF passam volarmente ao seu eixo de rotação e criam um momento de flexão no foco (Green, cap. 7, p. 263).

A maioria não precisa de cirurgia. A esmagadora maioria pode ser tratada sem operar; a não união praticamente nunca ocorre, e o problema possível é a consolidação viciosa, com perda do contorno da cabeça, cabeça palpável na palma e, ocasionalmente, desvio rotacional (Green, cap. 7, p. 263). Estudos com escores validados mostram excelentes resultados com tratamento conservador no mínimo, mesmo com desvio importante, e uma metanálise de seis ensaios randomizados considerou o conservador o tratamento ideal pela menor taxa de complicações (p. 263).

O Quadro 7.3 organiza a decisão. Indicações cirúrgicas absolutas: fratura exposta; desvio rotacional com sobreposição dos dedos; pseudogarra significativa com prejuízo funcional. Fatores que influenciam: o dedo (os mais ulnares toleram mais angulação, em parte pela maior mobilidade carpometacárpica), o número de dedos, o grau de angulação (sem valores prescritivos, mas o mínimo pode tolerar até 70 graus e os dois radiais apenas 10 a 15 graus), o encurtamento (na ausência de pseudogarra significativa, muitas vezes bem tolerado até 1 cm) e fatores do paciente, como profissão e necessidade de retorno rápido (Green, cap. 7, p. 263).

O que é a pseudogarra e como ela se liga ao encurtamento. Pseudogarra é a hiperextensão da MCF com flexão da IFP por desequilíbrio dinâmico causado pelo encurtamento (Green, cap. 7, p. 263). O metacarpo mais curto e angulado deixa o aparelho extensor relativamente longo: a MCF se hiperestende para compensar e a IFP não estende por completo. Por isso o encurtamento, isoladamente, raramente decide; o que decide é se ele produz pseudogarra. Estudos cadavéricos mostram cerca de 7 graus de déficit extensor a cada 2 mm de encurtamento e perda de força com mais de 5 mm, mas a clínica mostra boa recuperação de extensão e preensão com encurtamentos de até 10 mm (p. 268).

Por que os dedos ulnares toleram mais. O quarto e o quinto metacarpos têm carpometacárpicas móveis, que compensam a angulação do colo. O indicador e o médio quase não têm esse movimento; por isso há consenso quase universal de não aceitar mais de 10 a 15 graus de angulação residual nesses dois (Green, cap. 7, p. 263).

Situação	Conduta pelo Quadro 7.3
Fratura exposta	Cirurgia (indicação absoluta)
Sobreposição dos dedos por rotação	Cirurgia (indicação absoluta)
Pseudogarra significativa com prejuízo	Cirurgia (indicação absoluta)
Encurtamento sem pseudogarra	Muitas vezes tolerado até 1 cm
Angulação	Mínimo até 70 graus; indicador e médio 10 a 15 graus

O que o livro diz, palavra por palavra. A linha do Quadro 7.3 sobre o encurtamento é esta (Green, cap. 7, p. 263): "Na ausência de pseudogarras significativas, muitas vezes bem tolerado até 1 cm em alguns relatos." Repare no que a frase afirma e no que ela não afirma. Ela diz que, sem pseudogarra, até 1 cm costuma ser tolerado; não diz que todo encurtamento acima de 1 cm traz pseudogarra. No original, a banca escreveu justamente essa inversão ("encurtamento maior que 1 cm geralmente está associado a pseudogarra") e a deu como certa. Pelo livro, o que decide é a presença de pseudogarra com prejuízo funcional, não o número isolado, e por isso aqui a alternativa correta traz a frase que o Green sustenta. As outras três afirmativas contrariam o mesmo quadro, que lista a pseudogarra significativa e a rotação com sobreposição entre as indicações absolutas e dá aos dedos ulnares, não aos radiais, a maior tolerância angular.

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 9 do SIMÃO 2023, em que a banca cobrou as indicações cirúrgicas da fratura do colo com afirmativas sobre pseudogarra, rotação, tolerância dos dedos e encurtamento de 1 cm. Aqui o mesmo quadro volta com as afirmativas reescritas.