Leia o caso clínico a seguir. Um paciente do sexo feminino, de 27 anos, com dor no punho abaixo do quarto compartimento extensor, sem história de trauma, com raio X normal e RNMG, com contraste, mostrando uma hipercaptação no semilunar em T1. Nesse caso, qual é o diagnóstico?
- Doença de Preiser – estágio I.
- Doença de Preiser – estágio II.
- Doença de Kienbock – estágio I.
- Doença de Kienbock – estágio II.
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Conceito-chave
Como pensar diante de dor no punho com radiografia normal. Dor no dorso central do punho, sem trauma, em adulto jovem, exige lembrar das osteonecroses do carpo. A radiografia pode ser normal no início, e a ressonância é o exame que detecta alterações precoces. A pista anatômica do enunciado ajuda: o quarto compartimento extensor (extensor comum dos dedos e extensor próprio do indicador) passa exatamente sobre o semilunar, no centro do dorso do punho. Dor nessa região aponta para o semilunar; a dor do escafoide fica mais radial, na tabaqueira anatômica.
Duas osteonecroses do carpo.
| Doença | Osso | Primeira classificação usada |
|---|---|---|
| Kienböck | Semilunar | Lichtman (estágios I a IV) |
| Preiser | Escafoide | Herbert e Lanzetta (estágios I a IV) |
A ressonância na osteonecrose. A medula óssea normal é rica em gordura e aparece clara em T1. Quando há isquemia e edema, ou necrose, a gordura é substituída, e o osso fica escuro em T1 (hipossinal). Em T2 o sinal varia: claro quando há edema e osso ainda viável, escuro quando há necrose e esclerose. Com contraste, o padrão de realce ajuda a estimar a viabilidade: áreas que realçam têm algum fluxo; áreas sem realce estão necróticas. O enunciado fala em “hipercaptação”, o que deve ser lido como alteração detectada pela ressonância com contraste num semilunar de radiografia normal.
Estadiamento de Lichtman, resumido.
- I: radiografia normal ou com traço de fratura; alteração à ressonância.
- II: esclerose do semilunar, forma preservada.
- IIIA: colapso, carpo alinhado.
- IIIB: colapso com migração do capitato e flexão fixa do escafoide.
- IV: artrose.
Diferenciais de alteração do semilunar à ressonância. O impacto ulnocárpico, em pacientes com variância ulnar positiva, causa alteração focal no canto ulnar e proximal do semilunar, enquanto o Kienböck acomete o osso de forma mais difusa. Cistos intraósseos e contusões também entram no diferencial.
Conduta no estágio I. Imobilização por algumas semanas e redução de carga, com reavaliação. Se não houver melhora, procedimentos para descarregar o semilunar, como o encurtamento do rádio em pacientes com variância ulnar negativa, ou revascularização.
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