Questão de Fraturas dos metacarpos e falanges (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

A anatomia que se quer proteger. O perioníquio inclui o leito ungueal, a prega ungueal, o eponíquio, o paroníquio e o hiponíquio. O leito ungueal tem a matriz germinativa proximalmente e a matriz estéril distalmente; a lúnula, o arco branco logo distal ao eponíquio, é a extensão distal da matriz germinativa, que produz cerca de 90% do volume da unha (Green, cap. 9, p. 365). A prega ungueal tem um teto dorsal, que dá o brilho da unha, e um assoalho ventral, que é matriz germinativa (p. 365). Cicatriz na matriz germinativa leva à ausência da unha; lesão da matriz estéril, à deformidade (p. 365).

Quando drenar e quando tirar a unha. O hematoma subungueal surge quando a unha é comprimida contra a falange distal e o leito se lacera; com a unha intacta, a pressão causa dor latejante e indica evacuação, por trepanação após preparo cirúrgico, de preferência com microcautério a bateria, com orifício grande o bastante para drenar (Green, cap. 9, p. 365). O critério antigo era retirar a unha se mais de 25 a 50% estivesse tomada por sangue; hoje a decisão se baseia nas bordas: unha e bordas intactas, só drenagem; unha quebrada ou bordas rompidas, retirada da unha com exploração e reparo do leito (p. 365 e 366). Vale lembrar que há fratura em cerca de 50% das lesões do leito ungueal, o que justifica a radiografia (p. 365).

O reparo e o destino da unha. Retira-se a unha com cuidado (o elevador de Kutz agride menos o leito), raspa-se a face inferior para remover o tecido fibrinoso e ela fica embebida em iodopovidona durante o reparo do leito com sutura cromada 7-0, sob lupa, com desbridamento conservador (Green, cap. 9, p. 366 e 367). Depois, o leito precisa ser protegido, e a melhor opção é a unha nativa, se disponível: ela funciona como molde perfeito para o leito reparado e impede a formação de cicatriz entre as faces ventral e dorsal da prega ungueal (p. 367). Faz-se um orifício na unha, longe do reparo, para drenar soro ou hematoma, e ela é fixada com sutura de colchoeiro de náilon 5-0 pela unha e pela prega, ou com ponto simples pela borda e hiponíquio (p. 367). Sem unha aproveitável, usa-se uma lâmina de silicone em forma de unha, que, menos rígida, precisa de sutura na prega (p. 367).

Por que o leito não pode ficar exposto. A prega ungueal é um espaço virtual entre teto e assoalho. Sem nada interposto, as duas superfícies cruas se colam (sinéquia) e a unha nova não consegue sair por baixo do eponíquio, crescendo deformada ou dividida. A unha recolocada mantém esse espaço aberto e molda o leito enquanto ele cicatriza (Green, cap. 9, p. 367).

O que o livro diz, palavra por palavra. O Green é direto (cap. 9, p. 367): "A melhor opção é a unha nativa se esta estiver disponível." E logo adiante dá o porquê, que é o que se deve levar para a prova: a unha recolocada "previne a formação de cicatriz entre a superfície ventral e dorsal da prega ungueal". Ou seja, a unha não volta por estética; ela funciona como molde e separador da prega enquanto o leito cicatriza.

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 25 do SIMÃO 2023, em que a banca perguntou a conduta com a unha depois de retirá-la para drenar o hematoma da fratura da falange distal. O fato volta com as alternativas reescritas e em outra ordem.