Questão de Anestesia em cirurgia da mão (OrtoQuestões Simulados, inspirada na prova da SBCM 2022)

Conceito-chave

Uma bainha, vários níveis. O plexo braquial corre envolvido por uma bainha que vai da fáscia cervical profunda até um pouco além da axila, e por isso o anestésico pode ser depositado em vários pontos ao longo dela: interescalênico, supraclavicular, infraclavicular, axilar, medioumeral e no antebraço (Green, cap. 1, p. 5). Cada nível pega o plexo numa fase diferente da sua anatomia (raízes e troncos no pescoço, fascículos em volta da artéria abaixo da clavícula, ramos terminais na axila), e é isso que decide o que fica bem anestesiado e o que escapa.

O interescalênico é o mais alto. Ele é feito onde o plexo passa entre os escalenos anterior e médio, tradicionalmente na altura da cartilagem cricoide; com ultrassom, veem-se as raízes de C5, C6 e C7, e 5 a 10 mL de anestésico são injetados entre C5 e C6, de lateral para medial, evitando o frênico (Green, cap. 1, p. 5). É um bloqueio rápido e confiável para o ombro, os dois terços laterais da clavícula e o úmero proximal (p. 5).

Por que falha no ulnar. O anestésico, depositado junto de C5 e C6, banha bem as raízes e o tronco superior, mas alcança mal as raízes de baixo. "As desvantagens desse bloqueio tradicionalmente incluem a cobertura incompleta do tronco inferior do plexo (raízes nervosas C8 e T1), resultando em anestesia insuficiente do nervo ulnar. Este problema torna o bloqueio interescalênico menos confiável para procedimentos de antebraço ou mão" (Green, cap. 1, p. 5). Na prática, o Green repete: "O nervo ulnar é frequentemente perdido em um bloqueio interescalênico, portanto, a suplementação é frequentemente necessária para anestesia completa do braço", com 3 a 5 mL atrás do epicôndilo medial, entre o olécrano e o epicôndilo (p. 8).

O preço da proximidade com o pescoço. O interescalênico comumente paralisa o hemidiafragma do mesmo lado, pelo frênico, e causa síndrome de HORNER, pelo gânglio simpático cervical; complicações raras e graves incluem paralisia permanente do frênico e bloqueio epidural ou espinhal cervical (Green, cap. 1, p. 5). Por isso o interescalênico bilateral é absolutamente contraindicado, pelo risco de insuficiência respiratória (p. 2).

Bloqueio (Green, cap. 1)	Nível do plexo	Bom para	Ponto fraco
Interescalênico	Raízes e tronco superior	Ombro, clavícula lateral, úmero proximal	Poupa C8 e T1: falha no ulnar; frênico e HORNER (p. 5)
Supraclavicular	Troncos, plexo compacto	Membro superior inteiro	Paresia do frênico, pneumotórax (p. 6)
Infraclavicular	Fascículos em volta da artéria	Cotovelo, punho e mão; não pega bem o ombro	Pneumotórax; não bloqueia o frênico (p. 6)
Axilar	Ramos terminais	Mão e punho	O musculocutâneo sai da bainha antes e pede injeção extra no coracobraquial (p. 7)

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 73 da SBCM 2022, que cobrou o nervo em que o bloqueio interescalênico falha com mais frequência.