Questão de Lesões dos tendões extensores (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

O problema do martelo crônico. No dedo em martelo há descontinuidade do tendão extensor terminal, com déficit de extensão da interfalângica distal (IFD), com ou sem hiperextensão compensatória da interfalângica proximal (IFP), o pescoço de cisne (Green, cap. 5, p. 190). Meses depois, o tendão terminal costuma cicatrizar, mas alongado: está em continuidade, porém frouxo, e a IFD continua caída.

A ideia de FOWLER: devolver a tensão sem mexer na IFD. A tenotomia da banda central de Fowler baseia-se em um tendão terminal maduro que cicatrizou com leve alongamento, geralmente depois de 6 a 12 meses da lesão. Seccionar a inserção da banda central na base da falange média deixa o mecanismo extensor deslizar proximalmente na IFP, removendo o efeito de amarração da inserção central; isso elimina a "folga" do tendão terminal alongado (Green, cap. 5, p. 196). A força que antes parava na falange média passa a chegar à IFD.

Por que não vira botoeira. Uma botoeira não é criada porque o ligamento triangular não é lesado, desde que a banda central seja liberada por baixo do mecanismo extensor (Green, cap. 5, p. 196). O ligamento triangular une as duas bandas laterais sobre o dorso da falange média e as mantém dorsais ao eixo da IFP. Se ele for preservado, as bandas laterais continuam estendendo a IFP mesmo sem a inserção central; se for lesado, elas caem para volar, passam a fletir a IFP e a hiperestender a IFD, que é a botoeira (p. 199).

A técnica. Incisão médio-lateral sobre a IFP, sob bloqueio digital; o ligamento retinacular transverso é incisado e um descolador é passado sob o mecanismo extensor, proximal à banda central e sob as bandas laterais; pode ser preciso liberar aderências até a inserção do tendão terminal; o ligamento triangular é deixado intacto; a inserção central é seccionada de proximal para distal por baixo do mecanismo, e uma visão dorsal não mostra descontinuidade (Green, cap. 5, p. 196 e Fig. 5.19, p. 197). Corrige com segurança déficits de até 35 graus (p. 196 e 197). O retinacular transverso pode precisar de reparo se o mecanismo subluxar (p. 196).

Indicação e resultados. O autor tenta 8 semanas de órtese em tempo integral em martelos de até 6 meses; com déficit menor que 35 a 40 graus depois de 6 meses, considera a Fowler eficaz; com déficit acima de 45 graus, pescoço de cisne importante ou sem continuidade entre o tendão terminal e a falange distal, prefere a reconstrução do ligamento retinacular oblíquo (Green, cap. 5, p. 198). Grundberg e Reagan corrigiram déficit médio de 37 para 9 graus (p. 196). A Fowler também reduz o momento extensor na IFP e geralmente melhora o pescoço de cisne associado (p. 198).

O que o livro diz, palavra por palavra. O Green explica o porquê em uma frase (cap. 5, p. 196): "Uma deformidade em boutonnière não é criada porque o ligamento triangular não é lesado, desde que o deslizamento central seja liberado por baixo do mecanismo extensor." "Deslizamento central" é a tradução automática de central slip, a banda central. A frase traz a resposta e a condição técnica juntas: cortar a banda central por baixo, sem tocar no triangular.

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 78 do SIMÃO 2023, em que a banca perguntou qual estrutura deve estar íntegra na tenotomia de Fowler. As alternativas são as mesmas da prova; como o tendão terminal também precisa estar em continuidade para a técnica funcionar, o enunciado deixa claro o motivo da integridade cobrada, evitar a botoeira, que tem uma só resposta pelo livro.