Questão de Lesões ligamentares dos dedos (OrtoQuestões Simulados, inspirada na prova da SBCM 2022)

Conceito-chave

O ligamento do polegar que mais se rompe. O colateral ulnar (LCU) da metacarpofalângica do polegar segura a articulação contra o desvio radial, que é a força da pinça. Ele costuma se romper na sua inserção distal, na base da falange proximal, quando o polegar é forçado para radial (Green, cap. 8, p. 349, Fig. 8.33).

A lesão de STENER. Por cima do ligamento passa a aponeurose do adutor. Com angulação radial grande, o LCU rompe na inserção distal e a aponeurose desliza para distal da ruptura; quando a articulação se realinha, a borda proximal da aponeurose varre a ponta livre do ligamento para proximal e se interpõe entre o ligamento e o seu local de inserção. "A menos que seja restaurado cirurgicamente, o ligamento ulnar não cicatriza adequadamente e é instável ao estresse lateral" (Green, cap. 8, p. 349, Fig. 8.33). Às vezes o coto deslocado forma uma massa palpável proximal à borda da aponeurose (p. 349).

O reparo. Na avulsão distal, o ligamento costuma ser reaproximado do coto distal ou do defeito ósseo com sutura pull-through ou com uma pequena âncora, com a articulação fletida a 45 graus para não apertar demais; hoje a maioria é feita com âncora (Green, cap. 8, p. 351, Fig. 8.36). A complicação mais comum do reparo é a neurapraxia do ramo sensitivo dorsal do nervo radial (p. 352).

E quando vem um pedaço de osso junto. "Se um fragmento de osso acompanha o ligamento avulsionado, o reparo depende do tamanho do fragmento. Se o fragmento for pequeno (menos de 10% a 15% da superfície articular), ele pode ser excisado e o ligamento inserido diretamente no defeito com uma sutura ou âncora. Se o fragmento for grande, ele é reduzido anatomicamente no defeito com uma sutura pull-out, fios de Kirschner, um ou mais parafusos de minifragmentos ou um fio interósseo" (Green, cap. 8, p. 352). A lógica é a da superfície articular: um fragmento pequeno não faz falta à articulação e é mais fácil de tirar do que de fixar; um grande carrega cartilagem que precisa voltar ao lugar.

Fragmento junto do LCU (Green, cap. 8, p. 352)	Conduta
Pequeno, menor que 10% a 15% da superfície articular	Excisar e reinserir o ligamento (sutura ou âncora)
Grande	Reduzir e fixar (pull-out, fios de Kirschner, parafusos, fio interósseo)

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 57 da SBCM 2022, que cobrou o tamanho de fragmento abaixo do qual se resseca e reinsere o colateral ulnar.