Questão de Doença de Kienböck (UFG 2017)

Conceito-chave

O que é a doença de Kienböck? É a osteonecrose do semilunar, descrita por Robert Kienböck em 1910. A causa exata não é conhecida, e o modelo aceito combina fatores. Vascularização vulnerável: alguns semilunares recebem vasos por apenas uma das faces, palmar ou dorsal, ou têm pouca anastomose interna. Carga mecânica: o semilunar fica entre o rádio e o capitato e recebe força a cada preensão. Variância ulnar negativa: quando a ulna é mais curta que o rádio, o semilunar apoia mais sobre o rádio e menos sobre o complexo da fibrocartilagem triangular, aumentando o estresse. Há ainda fatores como inclinação do rádio e formato do semilunar. Acomete principalmente adultos jovens, homens, com dor no punho dorsal central e perda de força.

Por que classificar? O semilunar necrosado passa por fases previsíveis: primeiro edema e isquemia, depois esclerose, fragmentação e colapso. Quando ele perde altura, o capitato desce para o espaço que sobrou, a fileira proximal perde seu apoio central e o escafoide gira em flexão. Por fim, a carga anormal produz artrose. A classificação de Lichtman, baseada em radiografia e ressonância, segue essa sequência e é usada para escolher o tratamento.

Estágio	Achado	Implicação
I	Radiografia normal ou traço de fratura; ressonância com sinal alterado	Imobilização e redução de carga
II	Esclerose do semilunar, forma e altura preservadas	Procedimentos de nivelamento articular ou enxerto vascularizado
IIIA	Colapso do semilunar, altura do carpo e alinhamento do escafoide preservados	Ainda candidato a nivelamento ou revascularização
IIIB	Colapso com migração proximal do capitato e flexão fixa do escafoide	Instabilidade carpal: artrodeses intercárpicas (escafotrapeziotrapezoide ou escafocapitato) ou carpectomia proximal
IIIC	Fratura coronal crônica do semilunar	Semilunar não reconstruível; cirurgias de salvamento
IV	Colapso com artrose radiocárpica ou mediocárpica	Carpectomia proximal se o capitato estiver bom, artrodese do punho, denervação

Como diferenciar IIIA de IIIB na radiografia? O que define IIIB não é o grau de achatamento do semilunar, mas a consequência no carpo. Procure a perda da altura do carpo (índice de Ståhl e de Youm), o capitato ocupando o espaço do semilunar, o sinal do anel do escafoide em flexão e o ângulo radioescafoide aumentado, tradicionalmente acima de 60 graus. Se o escafoide ainda está alinhado e a altura do carpo preservada, é IIIA, mesmo com o semilunar achatado.

Tratamento conforme o estágio. No II e IIIA, com variância ulnar negativa, o encurtamento do rádio descarrega o semilunar; com variância neutra ou positiva, pode-se usar osteotomia em cunha do rádio, descompressão metafisária ou enxerto ósseo vascularizado, como o pedículo das artérias compartimentais extensoras 4 e 5. No IIIB, o problema já é a instabilidade do carpo, e o nivelamento isolado não corrige o escafoide; por isso as opções incluem artrodeses que estabilizam o escafoide ou a carpectomia proximal. Em adolescentes, o prognóstico é melhor e o tratamento costuma ser mais conservador.