Questão de Plexo braquial e paralisia obstétrica (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

Por que separar pré e pós-ganglionar. O objetivo do exame é localizar a lesão: pré-ganglionar (na raiz, uma avulsão da medula) ou pós-ganglionar (no nervo, no tronco, na divisão, no fascículo ou nos ramos), e definir se é parcial ou completa (Green, cap. 34, p. 1308). Os achados de lesão pré-ganglionar implicam menor chance de recuperação espontânea e maior chance de encontrar raiz avulsionada na exploração (p. 1308).

Sinais de lesão pré-ganglionar (proximal). A perda de função dos romboides (nervo dorsal da escápula, de C5) e do serrátil anterior (nervo torácico longo, de C5 a C7) indica lesão proximal ou pré-ganglionar dos elementos superiores; a síndrome de Horner do lado afetado está fortemente relacionada à avulsão dos elementos inferiores (C8, T1), porque o gânglio simpático de T1 fica junto; a ausência de Tinel ou de sensibilidade à percussão no pescoço também sugere lesão pré-ganglionar; e a atrofia dos paravertebrais, associada à avulsão da raiz, também (Green, cap. 34, p. 1308). Um hemidiafragma paralisado sugere lesão proximal, provavelmente pré-ganglionar (p. 1309).

Sinais de lesão pós-ganglionar (mais distal). Sensibilidade à percussão na região supraclavicular ou infraclavicular, ausência de sudorese na distribuição do nervo lesado (interrupção simpática) e preservação mínima de movimento (lesão parcial); um Tinel que avança sugere lesão em recuperação (Green, cap. 34, p. 1308).

Sugere pré-ganglionar	Sugere pós-ganglionar
Romboides e serrátil paralisados	Dor à percussão supra ou infraclavicular
Síndrome de Horner	Anidrose no território do nervo
Sem Tinel no pescoço	Movimento parcial preservado
Atrofia paravertebral, hemidiafragma paralisado	Tinel que avança

A lógica do Tinel. O sinal de Tinel na região supraclavicular depende de um coto de nervo, em continuidade com o corpo celular, que responda à percussão; numa avulsão, o nervo foi arrancado da medula e não há coto proximal no pescoço para percutir. Daí a regra do Green: dor à percussão supraclavicular aponta para lesão pós-ganglionar, e sua ausência, para pré-ganglionar (cap. 34, p. 1308).

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 31 do SIMÃO 2023, em que a banca perguntou qual achado sugere lesão pós-ganglionar, com distratores de lesão proximal. O fato volta com as opções reescritas e em outra ordem.