Questão de Cicatrização e enxertos de pele (UFG 2017)

Conceito-chave

O que está sendo transplantado? A pele tem uma camada superficial, a epiderme, e uma camada de sustentação, a derme, rica em colágeno e fibras elásticas. O enxerto de pele total leva a epiderme e toda a derme; o parcial leva a epiderme e apenas parte da derme. “Total” não significa levar gordura: na preparação convencional, o tecido adiposo aderido à face profunda é retirado. Diferentemente do retalho, que mantém ou recebe uma conexão vascular, o enxerto chega ao leito sem circulação própria estabelecida.

Por que espessura muda o resultado? A derme funciona como a estrutura mecânica da pele. Preservá-la integralmente tende a produzir uma cobertura mais resistente e com menor contratura tardia. Na mão, não basta fechar a ferida: a pele precisa acompanhar a flexão e a extensão dos dedos. Uma cobertura que encurta durante a cicatrização pode limitar a abertura da primeira comissura, o espaço entre polegar e indicador, ou criar uma contratura sobre uma articulação. É essa qualidade funcional depois da cicatrização que a alternativa C chama de maior maleabilidade.

Existem duas retrações, em momentos diferentes. A contração primária ocorre imediatamente após a retirada, pelo recuo das fibras elásticas que estavam sob tensão. Costuma ser maior no enxerto total. A contração secundária acontece durante a cicatrização e o remodelamento da ferida, com participação de miofibroblastos, células capazes de produzir matriz e exercer força contrátil. Costuma ser maior no enxerto parcial, sobretudo quando fino. Portanto, um enxerto pode retrair mais na mesa cirúrgica e, ainda assim, contrair menos meses depois. Confundir esses tempos é a principal armadilha desta questão.

Característica	Pele total	Pele parcial
Camadas retiradas	Epiderme e toda a derme	Epiderme e parte da derme
Contração primária, imediata	Maior	Menor
Contração secundária, tardia	Menor	Maior
Área doadora, em geral	Fechamento por sutura	Reepitelização a partir dos anexos remanescentes
Demanda do leito receptor	Maior	Menor
Cobertura de áreas extensas	Limitada pela disponibilidade e pelo fechamento doador	Mais viável; pode ser expandida em malha

Como o enxerto sobrevive? Inicialmente, absorve líquido e nutrientes do leito, na chamada embebição plasmática. Depois, os capilares do enxerto se conectam aos do receptor, processo chamado inosculação, e a circulação se estabelece por revascularização. Quanto mais espesso o tecido, maior sua exigência metabólica. Um hematoma ou seroma separa o enxerto do leito; o movimento gera cisalhamento e rompe as conexões em formação. Por isso, hemostasia, contato uniforme e estabilização são essenciais. Osso sem periósteo e tendão sem paratendão oferecem uma superfície inadequadamente vascularizada para enxertia direta convencional; frequentemente exigem outra estratégia de cobertura.

Quando isso importa na cirurgia da mão? Após liberar uma contratura ou separar dedos unidos por sindactilia, a cobertura deve preservar movimento. O enxerto total pode ser vantajoso quando existe um leito adequado e área doadora suficiente. Já o parcial é útil para defeitos maiores e tem menor exigência vascular. Nenhum é universalmente superior: localização, profundidade, vascularização, tamanho do defeito e reabilitação influenciam a escolha. Uma meta-análise de 2023, com 532 enxertos em queimaduras pediátricas da mão, associou o total a menos contraturas e menos liberações cirúrgicas posteriores. Os dez estudos eram não randomizados; esse resultado não garante superioridade em qualquer ferida da mão.