Menino de 9 anos com paralisia cerebral hemiplégica e uso voluntário da mão tem polegar empalmado: metacarpo aduzido, primeira comissura estreita e metacarpofalângica fletida e estável, sem participação do flexor longo. Qual plano cirúrgico corrige o desequilíbrio?
- Liberação do adutor do polegar e do primeiro interósseo dorsal, deslizamento dos músculos tenares e redirecionamento radial do extensor longo do polegar
- Plicatura do extensor longo do polegar e transferência do flexor longo do polegar para o dorso, sem abordar os músculos intrínsecos
- Artrodese carpometacarpal do polegar em abdução, associada à tenotomia do flexor longo do polegar
- Aplicações seriadas de toxina botulínica no adutor, suficientes para corrigir a contratura fixa sem cirurgia
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Conceito-chave
O polegar na palma da paralisia cerebral. É uma das deformidades mais limitantes, porque o polegar fica no caminho de tudo o que a mão tenta pegar. O Green explica a origem do desequilíbrio: "A etiologia subjacente é a espasticidade intrínseca (músculos adutor do polegar e tenar) juntamente com a fraqueza da retropulsão e extensão do polegar (abdutor curto do polegar, extensor curto do polegar e extensor longo do polegar)" (cap. 32, p. 1258). A contratura espástica do flexor longo e a contratura secundária da primeira comissura podem completar o quadro (p. 1258).
O princípio do tratamento. Soltar o que puxa demais e reforçar o que puxa de menos. O Green descreve o plano: alongar os tenares deslizando sua origem para distal; liberar o adutor da sua origem no metacarpo do médio e deixá-lo deslizar para distal; e aumentar a extensão e a abdução redirecionando o extensor longo do polegar do terceiro compartimento para radial, o que diminui a adução indesejada (cap. 32, p. 1258). E conclui: "Essa combinação é o plano cirúrgico mais comum para o polegar na palma da mão" (p. 1258).
Quando acrescentar mais. Se a interfalângica do polegar também flete, o flexor longo pode ser alongado no antebraço; se falta extensão ou abdução, transfere-se um tendão para isso, como o braquiorradial para o extensor curto; e uma MCF instável pode ser estabilizada por capsulodese, condrodese ou artrodese (Green, cap. 32, p. 1258). Nas deformidades graves, fundem-se a MCF e a CMC (p. 1258).
O caso. Metacarpo aduzido, comissura estreita, MCF fletida e estável, sem participação do flexor longo: o problema é intrínseco (adutor e tenares) com extensão fraca. O plano é exatamente a combinação clássica do Green.
Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 12 do SIMÃO 2026, que cobrou o plano cirúrgico do polegar na palma na paralisia cerebral.
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