Leia o caso clínico a seguir. Paciente do sexo feminino deu entrada no pronto-socorro, referindo dor intensa no punho direito e aumento de volume, sem deformidade aparente, após trauma banal há 24 horas, com limitação importante do arco de movimento. A radiografia mostra uma lesão lítica expansiva que compromete toda a região metafisária distal, com uma fratura metafisária do rádio distal patológica. A RNMG evidencia invasão de partes moles. Qual é o provável diagnóstico?
- Cisto ósseo aneurismático.
- Cisto ósseo simples.
- Encondroma.
- Tumor de células gigantes.
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Conceito-chave
Como raciocinar diante de uma lesão lítica no rádio distal? Quatro dados orientam o diagnóstico: idade do paciente, localização no osso (epífise, metáfise ou diáfise; central ou excêntrica), comportamento da lesão (margens, expansão, ruptura da cortical) e relação com partes moles. Neste caso temos uma adulta, uma lesão lítica expansiva que ocupa toda a região distal do rádio, fratura patológica após trauma banal e invasão de partes moles na ressonância. Isso descreve um tumor localmente agressivo.
Tumor de células gigantes (TCG). É benigno, mas localmente agressivo. Acomete adultos jovens, entre 20 e 40 anos, com placa de crescimento fechada, e é um pouco mais comum em mulheres. Localiza-se tipicamente na epífise e se estende para a metáfise, chegando até o osso subcondral; é lítico, excêntrico, sem halo esclerótico e frequentemente expansivo. O rádio distal é o terceiro local mais frequente, depois do fêmur distal e da tíbia proximal. Histologicamente há células estromais neoplásicas que expressam RANKL e atraem numerosas células gigantes semelhantes a osteoclastos, que reabsorvem osso. Esse mecanismo explica o uso do denosumabe, anticorpo anti-RANKL.
Classificação de Campanacci.
| Grau | Radiografia | Comportamento |
|---|---|---|
| I | Lesão bem delimitada, cortical intacta | Latente |
| II | Cortical afilada e expandida, ainda contínua | Ativo |
| III | Cortical rompida, extensão para partes moles | Agressivo |
O caso do enunciado, com invasão de partes moles, corresponde a grau III.
Por que o rádio distal merece atenção especial? Nessa localização, o TCG tende a ser mais agressivo, tem maior taxa de recidiva após curetagem e maior chance de metástase pulmonar benigna, que ocorre em poucos por cento dos casos. Por isso se pede tomografia de tórax no estadiamento. O tratamento de lesões contidas é curetagem estendida com adjuvantes (fenol, nitrogênio líquido ou cauterização) e preenchimento com cimento ou enxerto. Em lesões grau III com destruição articular, faz-se ressecção em bloco do rádio distal e reconstrução: enxerto de fíbula proximal, aloenxerto osteoarticular, translocação da ulna ou artrodese do punho. O denosumabe pode reduzir a lesão antes da cirurgia, mas aumenta o risco de recidiva quando se opta pela curetagem.
Diagnóstico diferencial.
| Lesão | Idade típica | Local | Pista |
|---|---|---|---|
| TCG | 20 a 40 anos | Epífise e metáfise, excêntrico, até o subcondral | Pode romper cortical e invadir partes moles |
| Cisto ósseo aneurismático | Menos de 20 anos | Metáfise, excêntrico | Níveis líquido-líquido; expansão contida por casca periosteal |
| Cisto ósseo simples | 5 a 15 anos | Metáfise central de úmero ou fêmur proximal | Sinal do fragmento caído; raro no rádio |
| Encondroma | Qualquer idade, adultos | Falanges e metacarpos | Calcificações em anel e arco; não invade partes moles |
Vale lembrar que um cisto ósseo aneurismático secundário pode surgir dentro de um TCG, e que a biópsia é obrigatória antes de qualquer ressecção.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
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