Durante a reposição volêmica do paciente queimado adulto, vítima de queimadura térmica, o ajuste de fluidos deve ser realizado a cada hora, com base no débito urinário, tendo como objetivo atingir a meta de diurese. Como devemos proceder se a diurese estiver abaixo ou acima da meta?
- Se abaixo da meta, aumentar a taxa de fluidos em 10 a 30%. Se acima da meta, reduzir a taxa de fluidos em 10 a 30%.
- Se abaixo da meta, aumentar a taxa de fluidos em 1 a 3%. Se acima da meta, reduzir a taxa de fluidos em 1 a 3%.
- Se abaixo da meta, aumentar a taxa de fluidos em 3 a 6%. Se acima da meta, reduzir a taxa de fluidos em 3 a 6%.
- Se abaixo da meta, aumentar a taxa de fluidos em 30 a 60%. Se acima da meta, reduzir a taxa de fluidos em 30 a 60%.
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Conceito-chave
A queimadura grave e o choque. A queimadura extensa provoca uma resposta inflamatória intensa: os capilares ficam permeáveis e o plasma sai dos vasos para os tecidos, não só na área queimada, mas no corpo todo. Nas primeiras horas, o paciente perde volume rapidamente e pode entrar em choque hipovolêmico (choque do queimado). A reposição volêmica correta salva vidas.
A reposição inicial pelo ATLS (11ª edição). Antes de calcular a fórmula, que exige saber o peso e a superfície queimada, inicia-se imediatamente o Ringer lactato em uma taxa fixa conforme a idade:
| Idade | Taxa inicial de Ringer lactato |
|---|---|
| Adulto (14 anos ou mais) | 500 mL por hora |
| Criança de 6 a 13 anos | 250 mL por hora |
| Criança de 5 anos ou menos | 125 mL por hora |
Depois, a fórmula. Com a avaliação da superfície corporal queimada (regra dos nove ou tabela de Lund-Browder, considerando só as queimaduras de segundo e terceiro graus), calcula-se o volume das primeiras 24 horas:
- Adulto: 2 mL x peso (kg) x % de superfície queimada de Ringer lactato.
- Criança: 3 mL x peso x %; nas crianças pequenas, acrescenta-se soro com glicose de manutenção.
- Queimadura elétrica: 4 mL x peso x %.
- Metade do volume nas primeiras 8 horas (contadas a partir do momento da queimadura, e não da chegada ao hospital) e a outra metade nas 16 horas seguintes.
A fórmula é só o ponto de partida. O que guia a reposição é a diurese horária, medida por sonda vesical:
| Paciente | Meta de diurese |
|---|---|
| Adulto | 0,5 mL/kg/h (cerca de 30 a 50 mL/h) |
| Criança (até 30 kg) | 1 mL/kg/h |
| Queimadura elétrica (com mioglobinúria) | 1 a 1,5 mL/kg/h (cerca de 75 a 100 mL/h no adulto), até a urina clarear |
O ajuste a cada hora. Se a diurese ficar abaixo da meta, aumenta-se a taxa de fluidos em 10 a 30%. Se ficar acima, reduz-se em 10 a 30%. Ajustes pequenos e frequentes evitam os dois extremos.
Os dois perigos.
- Pouco volume: choque, insuficiência renal, aprofundamento das queimaduras.
- Volume demais (o "fluid creep"): edema generalizado, síndrome compartimental dos membros e do abdome, edema pulmonar e conversão de queimaduras. Por isso, a reposição deve ser titulada, e não dada às cegas.
O papel do ortopedista e do cirurgião da mão. Queimaduras circunferenciais dos membros e do tórax podem exigir escarotomia. A mão queimada deve ser elevada e imobilizada em posição intrínseca-plus (metacarpofalângicas fletidas e interfalângicas estendidas), para evitar contraturas.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
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