Lactente de 4 meses com paralisia braquial obstétrica tem escápula alada por paralisia do serrátil anterior, sem contratura glenoumeral. Qual nervo está comprometido e o que o achado indica sobre o nível da lesão, respectivamente?
- Nervo supraescapular; lesão no tronco superior, distal às raízes, de bom prognóstico
- Nervo torácico longo, de C5, C6 e C7; lesão muito proximal, junto às raízes, que pode ser avulsão
- Nervo toracodorsal; lesão no fascículo posterior
- Nervo acessório espinal; lesão associada fora do plexo, sem relação com o nível
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Conceito-chave
Pré ou pós-ganglionar: a pergunta que define o prognóstico. Na lesão de nascimento do plexo braquial, a raiz pode romper fora do forame (pós-ganglionar) ou ser arrancada da medula (pré-ganglionar, a avulsão). A diferença é enorme: o Green lembra que, como o corpo da célula motora está na medula, "as lesões pré-ganglionares são avulsões da medula que não se recuperam espontaneamente" e só podem ser reconstruídas por transferências de nervo (cap. 40, p. 1563). A ruptura pós-ganglionar, ao contrário, tem coto proximal aproveitável para enxerto.
Como o exame aponta o nível. Alguns nervos saem do plexo muito perto da coluna, quase junto ao gânglio. Se o músculo que eles inervam está paralisado, a lesão alcançou esse ponto tão proximal, e a suspeita de avulsão sobe. O Green explica o raciocínio: avaliando os nervos que surgem perto da linha média e do gânglio, "pode-se frequentemente determinar o nível da lesão pelo exame físico" (cap. 40, p. 1563). E lista os quatro sinais: hemidiafragma elevado (frênico, C5), ausência dos romboides (escapular dorsal, C5), escápula alada (torácico longo, raízes C5 a C7) e síndrome de Horner (cadeia simpática, T1), todos levantando preocupação de lesão pré-ganglionar (p. 1563).
| Achado | Nervo | Raiz | O que indica (Green, cap. 40, p. 1563) |
|---|---|---|---|
| Hemidiafragma elevado | Frênico | C5 | Lesão proximal, possível avulsão |
| Romboides ausentes | Escapular dorsal | C5 | Lesão proximal, possível avulsão |
| Escápula alada | Torácico longo | C5 a C7 | Lesão proximal, possível avulsão |
| Síndrome de Horner | Cadeia simpática | T1 | Avulsão das raízes inferiores, prognóstico ruim |
Por que o serrátil é tão informativo. O torácico longo nasce direto das raízes C5 a C7, antes de elas formarem os troncos. O supraescapular, o toracodorsal e os outros nervos que a banca coloca como distratores saem mais adiante, do tronco superior ou dos fascículos (Green, cap. 40, na anatomia de abertura do capítulo). Repare que a Tabela 40.1 do livro grafa as raízes do torácico longo como C5, C7 e C8, enquanto o texto da mesma página diz C5 a C7; a forma clássica, e a que a questão usa, é a do texto.
O caso. Lactente de 4 meses, escápula alada por paralisia do serrátil anterior, ombro sem contratura (o que afasta escápula proeminente por contratura glenoumeral). O nervo é o torácico longo, e o achado diz que a lesão chegou junto às raízes, com risco de avulsão.
Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 51 do SIMÃO 2026, que cobrou o nervo da escápula alada na paralisia obstétrica e o que ele revela sobre o nível da lesão.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
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