Questão de Fraturas dos metacarpos e falanges (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

Cabeça não é colo. A cabeça do metacarpo é a parte articular, que forma a MCF com a base da falange proximal; o colo é a região logo proximal, extra-articular. As fraturas do colo, as famosas "fraturas do boxeador", são comuns e geralmente envolvem o anular e o mínimo (Green, cap. 7, p. 263). As da cabeça são raras e geralmente articulares (p. 260). A banca aposta na confusão entre as duas.

O dado da questão. McElfresh e Dobyns relataram 103 fraturas intra-articulares da cabeça do metacarpo, e a lesão envolveu o metacarpo do indicador com mais frequência, presumivelmente porque é um dedo de borda e sua base metacarpal é fixada ao carpo (Green, cap. 7, p. 260). Faz sentido mecânico: o segundo metacarpo é o mais rígido da mão, praticamente sem movimento na carpometacárpica, e a carga que chega pela cabeça não se dissipa em mobilidade proximal; o osso falha na superfície articular. O quarto e o quinto, com carpometacárpicas móveis, "cedem" no colo.

Outros números do mesmo trecho, que ajudam a não confundir. Os raios externos (polegar e mínimo) são os dedos mais frequentemente lesionados, mas o osso mais fraturado na mão é a falange distal do dedo médio (Green, cap. 7, p. 260). Na série de McElfresh e Dobyns, as fraturas cominutivas foram o tipo mais comum, e metade desses pacientes perdeu mais de 45 graus de flexão da MCF (p. 260). A necrose avascular após fratura da cabeça predomina em adultos jovens e geralmente envolve o indicador e o médio (p. 262).

Tipos e exames. O Quadro 7.2 lista os tipos: epifisário (Salter-Harris III), avulsões ligamentares, cisalhamento osteocondral, fraturas em duas partes em planos diferentes, cominutivas, fratura do boxeador com extensão articular, perda de substância e fraturas de compressão ocultas com necrose avascular (Green, cap. 7, p. 261). São necessárias pelo menos três incidências; a de Brewerton (MCF fletida 65 graus, dorso dos dedos na placa e tubo inclinado 15 graus de ulnar para radial) mostra avulsões dos colaterais, e a tomografia é frequentemente necessária quando se planeja cirurgia (p. 260 e 261).

Conduta. Pelo método preferido do autor, fraturas não cominutivas com mais de 25% da superfície articular ou mais de 1 mm de degrau são operadas; as em duas partes costumam aceitar parafusos de compressão sem cabeça, preservando as inserções de partes moles dos fragmentos para não desvascularizá-los (Green, cap. 7, p. 262). Toda fratura exposta da cabeça deve levantar a suspeita de "mordida de luta" e ser irrigada e desbridada, com fixação adiada até a ferida estar limpa (p. 260 e 262). A complicação mais comum é a rigidez (p. 262).

O que o livro diz, palavra por palavra. No Green, a série de McElfresh e Dobyns é contada assim (cap. 7, p. 260): "A lesão envolveu o metacarpo índice com mais frequência, presumivelmente porque é um dedo limítrofe e sua base metacarpal é fixada ao carpo." A tradução automática transformou index metacarpal em "metacarpo índice" e border digit em "dedo limítrofe": leia como o metacarpo do indicador, um dedo de borda. O motivo vem junto na frase, e é ele que ajuda a não confundir com o colo.

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 7 do SIMÃO 2023, em que a banca perguntou em qual raio a fratura da cabeça do metacarpo é mais comum. O fato volta aqui com a ressalva das séries intra-articulares, que é como o Green o apresenta, e com os quatro dedos em outra ordem.