Questão de Deformidades dos dedos (OrtoQuestões Simulados, inspirada na prova da SBCM 2022)

Conceito-chave

Por que a MCF endurece em extensão. A metacarpofalângica tem uma cabeça em forma de came: os colaterais ficam frouxos em extensão e tensos em flexão. Se a mão fica imobilizada com a MCF estendida, os colaterais encurtam na posição frouxa, a cápsula dorsal e o extensor aderem, e a articulação perde a flexão. É a rigidez clássica depois de trauma, edema ou imobilização errada.

A liberação, passo a passo. O Green descreve a abordagem dorsal (cap. 10, p. 398): a banda sagital é aberta, o extensor é rebatido, a cápsula dorsal é excisada com as fibras dorsais dos colaterais, e a MCF é fletida passivamente para avaliar o que ainda prende; se for preciso, liberam-se mais ligamentos, às vezes desinserindo o colateral da cabeça do metacarpo, e um elevador solta aderências entre a placa volar e a cápsula. Depois se testa se o extensor desliza, e a tenólise é estendida se necessário (p. 398).

Quando parar. Aqui está a ideia central da questão. O Green diz que o cirurgião deve invocar a "lei dos rendimentos decrescentes": "não há valor em liberar a articulação MP até o ponto de instabilidade porque a imobilização ou a fixação com pino de uma articulação instável anulará quaisquer ganhos de movimento alcançados" (cap. 10, p. 398). Se a flexão já chegou a cerca de 60 graus, tirar mais tecido pode desestabilizar a articulação (p. 398).

E se a articulação ficou instável? O livro admite a fixação, com cautela: o uso do pino "não é necessariamente uma má escolha, especialmente em casos graves de trauma global, mas se usado, o momento da remoção do pino para ativação do programa de mobilização deve ser cuidadosamente considerado e individualizada, com retirada e início da terapia em 5 a 7 dias após o procedimento original" (Green, cap. 10, p. 398 e 399). O raciocínio é o mesmo de toda a cirurgia de rigidez: a liberação só vale se o movimento começar cedo; cada dia a mais de fio é um dia a mais de aderência.

Uma armadilha do próprio capítulo. Na mesma página, o Green cita Young e colaboradores, que fixam a MCF com fio de Kirschner em 90 graus de flexão por 2 semanas como parte da técnica (cap. 10, p. 399). Essa é uma técnica planejada de fixação, não o resgate de uma articulação que ficou instável; para a fixação da MCF instável depois da liberação, o tempo que o livro dá é de 5 a 7 dias.

Situação (Green, cap. 10)	Tempo
MCF instável fixada com fio após liberação	Retirada e terapia em 5 a 7 dias (p. 399)
Técnica de Buch, sem enxerto de pele	Mobilização em 5 a 7 dias; 2 semanas com enxerto (p. 399)
Técnica de Young	Fio em 90 graus de flexão por 2 semanas (p. 399)

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 38 da SBCM 2022, que perguntou em quanto tempo são retirados os fios da MCF que ficou instável depois da liberação da rigidez. O enunciado original estava truncado e aqui foi completado com a situação que o Green descreve.