Mulher de 40 anos tem laceração do nervo mediano no punho, distal à origem do nervo interósseo anterior, sem recuperação motora após o reparo. Qual é o déficit motor característico e qual o objetivo da transferência tendínea, respectivamente?
- Perda da oponência do polegar, com falta de abdução palmar e pronação; oponentoplastia
- Perda da adução do polegar; transferência para restaurar a pinça lateral forte
- Perda da flexão da interfalângica do polegar e da distal do indicador; braquiorradial para o flexor longo do polegar
- Nenhum déficit motor, porque a lesão baixa é apenas sensitiva; reconstrução sensitiva isolada
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Conceito-chave
Baixo ou alto: onde o mediano foi cortado muda tudo. O mediano dá os ramos para os flexores longos no antebraço, e o nervo interósseo anterior sai logo abaixo do cotovelo. Uma lesão no punho, distal a todos esses ramos, poupa os flexores extrínsecos e tira apenas os músculos tenares inervados pelo mediano e a sensibilidade dos dedos radiais. É a paralisia baixa do mediano. Na alta, ao contrário, o Green lembra que o flexor profundo do indicador e do médio, o flexor longo do polegar e o pronador quadrado também ficam paralisados (cap. 31, p. 1191).
O que é oposição. O Green define: "A oposição do polegar é um movimento complexo que requer abdução, flexão e pronação da articulação trapéziometacarpal" (cap. 31, p. 1191). E diz quem faz: "O principal músculo da oposição do polegar é o APB, embora tanto o opponens pollicis quanto o FPB também produzam alguma oposição" (p. 1192). Na descrição clássica, abdutor curto, oponente e flexor curto vêm do ramo motor do mediano, enquanto o adutor do polegar vem do ramo profundo do ulnar (p. 1192); o livro ressalva que há variação considerável nesse padrão.
O objetivo da cirurgia. Sem recuperação motora após o reparo, o déficit que sobra é a perda da oposição, e a resposta é a oponentoplastia, a transferência que devolve abdução palmar e pronação ao polegar. O Green lembra que as transferências do palmar longo e do flexor superficial "são úteis apenas para paralisias do nervo mediano baixo", e que a do extensor próprio do indicador serve tanto para a alta quanto para a baixa (cap. 31, p. 1192). E uma advertência de professor: a indicação é a perda da oposição, mas a necessidade da cirurgia é a perda de função; se a sensibilidade do mediano também faltar, o benefício cai, porque a mão sem sensibilidade não usa bem o polegar (p. 1192).
| Lesão do mediano | Músculos perdidos | Objetivo da transferência (Green, cap. 31) |
|---|---|---|
| Baixa (punho) | Tenares do mediano | Oponentoplastia (p. 1191 e 1192) |
| Alta (acima do cotovelo) | Tenares, flexores longos do indicador e do polegar, pronadores | Flexão do indicador e do polegar, além da oposição (p. 1206) |
Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 82 do SIMÃO 2026, que cobrou o déficit motor da lesão baixa do mediano e a transferência que o trata.
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