Questão de Microcirurgia e retalhos livres (UFG 2017)

Conceito-chave

O que é a anastomose de Martin-Gruber? É uma comunicação entre os nervos mediano e ulnar no antebraço, descrita por Martin em 1763 e por Gruber em 1870, na qual fibras do mediano passam para o ulnar. Geralmente o ramo comunicante sai do nervo interósseo anterior ou do tronco do mediano no terço proximal do antebraço e se junta ao ulnar mais distalmente. A prevalência em estudos anatômicos e eletrofisiológicos varia de cerca de 10% a 30%, e a anastomose é mais frequentemente bilateral do que unilateral.

Como se classifica? A classificação usada nos textos de cirurgia da mão, de Leibovic e Hastings, separa os padrões conforme a direção das fibras e o músculo-alvo. A questão cobra o tipo mais comum e sua frequência.

Tipo	Direção das fibras	Músculo-alvo	Frequência aproximada
I	Mediano para ulnar	Músculos habitualmente do mediano (fibras voltam ao território tenar)	Cerca de 60%
II	Mediano para ulnar	Músculos habitualmente do ulnar (primeiro interósseo dorsal, adutor, hipotenares)	Cerca de 35%
III	Ulnar para mediano	Músculos do mediano	Cerca de 3%
IV	Ulnar para mediano	Músculos do ulnar	Cerca de 1%

As comunicações do ulnar para o mediano no antebraço (tipos III e IV) são conhecidas também como anastomose de Marinacci, ou Martin-Gruber reversa. Outras classificações, como a de Nakashima, descrevem padrões pela origem do ramo; os números mudam conforme a série, e é por isso que vale aprender o conceito e a ordem de grandeza.

Como ela se manifesta?

• Lesão alta do ulnar com intrínsecos funcionando: se fibras do mediano chegam à mão pelo ulnar distal, uma lesão do ulnar no cotovelo pode poupar parcialmente músculos da mão.
• Lesão do mediano no antebraço com tenares preservados: no padrão em que fibras voltam ao território tenar por via ulnar, a perda tenar pode ser menor que a esperada.
• Eletroneuromiografia: ao estimular o mediano no cotovelo, a resposta na eminência tenar pode ser maior que no punho, ou aparecer um potencial positivo inicial, e no ulnar pode parecer haver bloqueio de condução no antebraço. Quem não conhece a variação pode diagnosticar erroneamente uma neuropatia.
• Síndrome do túnel do carpo associada: a interpretação das latências fica alterada.

Comparação com Riche-Cannieu. Riche-Cannieu é uma comunicação na palma entre o ramo recorrente do mediano e o ramo profundo do ulnar, extremamente frequente em estudos de dissecção. Explica por que pacientes com lesão completa do mediano podem manter oposição.