Menina de 8 anos com paralisia cerebral hemiplégica usa a mão como apoio. O punho repousa em 50° de flexão, e os dedos só se estendem por completo quando o punho está fletido além de 20°. Ao planejar a reconstrução da mão, qual princípio orienta a correção do punho?
- A posição do punho é a base da função dos dedos; ao estendê-lo, é preciso garantir que os dedos ainda abram com o punho em neutro, alongando os flexores se necessário
- O punho é tratado por último, depois de reconstruída a pinça lateral, porque a pinça é a função mais importante da mão espástica
- A artrodese do punho é o procedimento de escolha nessa criança, porque restaura sozinha a abertura dos dedos
- Estender o punho isoladamente melhora a abertura dos dedos, porque o efeito tenodese estende os dedos quando o punho se estende
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Conceito-chave
O punho é a base da mão espástica. Na paralisia cerebral, o punho costuma ficar fletido pela espasticidade, e com ele toda a mão perde força e posição. O Green explica: "O punho espástico normalmente não possui extensão ativa, que é o movimento fundamental para a tenodese dos dedos e a força de preensão" (cap. 32, p. 1250). Na hierarquia de função do capítulo, a extensão do punho vem em primeiro lugar, como base da preensão e da pinça por tenodese (p. 1248).
O detalhe que decide: os dedos ainda abrem com o punho estendido? Muitas crianças só conseguem estender os dedos fletindo o punho, porque os flexores dos dedos estão encurtados: o punho fletido dá aos flexores o comprimento que falta. Se o cirurgião estender o punho sem tratar os flexores, os dedos passam a ficar fechados. Por isso, entre as indicações da transferência do flexor ulnar do carpo para o extensor radial, o Green exige "extensão adequada dos dedos com o punho posicionado em extensão" (cap. 32, p. 1251); e, depois da transferência, o punho deve repousar em posição neutra (p. 1251). Quando os dedos não abrem com o punho em neutro, os flexores precisam ser alongados no mesmo tempo.
O caso. Punho em 50 graus de flexão e dedos que só se estendem por completo com mais de 20 graus de flexão do punho: os flexores estão curtos. Corrigir o punho é a prioridade, mas com a garantia de que os dedos continuem abrindo com o punho em neutro, alongando os flexores se necessário.
| Situação | Conduta (Green, cap. 32) |
|---|---|
| Dedos abrem com o punho estendido | Transferência do flexor ulnar do carpo para o extensor radial (p. 1251) |
| Dedos só abrem com o punho fletido | Alongar os flexores junto com a correção do punho |
Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 33 do SIMÃO 2026, que cobrou o princípio de correção do punho na mão espástica.
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