Questão de Fraturas dos metacarpos e falanges (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

Ápice é o vértice do ângulo. Quando dois fragmentos de um osso longo ficam angulados, o "ápice" é a ponta do V formado pelos dois segmentos. Dizer que a falange proximal angula com ápice volar significa que o osso se curva em direção à palma: o foco da fratura se projeta para o lado palmar e as extremidades dos fragmentos ficam para o dorso. É a deformidade típica dessa fratura, e o Green a descreve assim: as fraturas da falange proximal angulam volarmente porque o fragmento proximal é fletido pelos fortes músculos interósseos (Green, cap. 7, p. 290).

Por que os interósseos fazem isso? Os interósseos passam volarmente ao eixo de rotação da metacarpofalângica (MCF) e se prendem na base da falange proximal e no aparelho extensor. Com a diáfise partida, o fragmento proximal fica preso apenas a eles e à MCF: é puxado em flexão, sem nada que o contrabalance. O fragmento distal, que continua ligado à interfalângica proximal (IFP) e ao aparelho extensor, não acompanha essa flexão. O resultado é o V com a ponta para a palma.

O mesmo músculo, o ápice oposto, no metacarpo. Vale comparar com a fratura transversa da diáfise do metacarpo, que angula com ápice dorsal porque os interósseos criam um momento de flexão na fratura (Green, cap. 7, p. 268). A diferença está em onde o músculo age em relação ao foco: no metacarpo os interósseos estão volares e cruzam a fratura flexionando o fragmento distal (a cabeça cai para a palma, o ápice sobe para o dorso); na falange proximal eles se inserem no fragmento proximal e é este que flete. Decorar "interósseos fletem" sem saber qual fragmento leva a errar exatamente o par de alternativas que a banca montou.

E a falange média? Ali entra o flexor superficial, que se insere na falange média. A teoria clássica de McNealy e Lichtenstein diz que a fratura distal à inserção do superficial angula com ápice volar (o tendão flete o fragmento proximal) e a proximal a ela angula com ápice dorsal (o fragmento distal é fletido); Flatt e Butt contestaram essa regra, lembrando que a inserção cobre quase toda a face palmar da falange média e que o trauma também decide a direção (Green, cap. 7, p. 290 e 291). O flexor superficial, portanto, é o personagem da falange média, não da proximal.

Por que a deformidade importa: a pseudogarra. A angulação volar da falange proximal no plano sagital produz hiperextensão compensatória da MCF e um déficit de extensão na IFP, a chamada pseudogarra (Green, cap. 7, p. 299). O aparelho extensor fica relativamente longo sobre um osso encurvado e não consegue estender a IFP por completo. Nas fraturas da base da falange proximal, angulação volar não corrigida de 25 graus ou mais em adultos pode causar perda de movimento, pseudogarra ou necessidade de osteotomia (Green, cap. 7, p. 304).

Como a mecânica orienta a redução. Entendido quem deforma, a manobra é lógica: flexionar ao máximo a MCF para estabilizar o fragmento proximal e relaxar os intrínsecos e, depois, flexionar o fragmento distal até corrigir a angulação de ápice volar (Green, cap. 7, p. 299 e 304). A imobilização na posição "segura" de James, com cerca de 70 graus de flexão da MCF e IFs quase estendidas, mantém os colaterais da MCF tensos e o fragmento proximal controlado (Green, cap. 7, p. 299).

O que o livro diz, palavra por palavra. Vale ouvir o próprio Green, que resume a questão numa frase (cap. 7, p. 290): "As fraturas das falanges proximais angulam volarmente à medida que o fragmento proximal é flexionado pelos fortes músculos interósseos." Repare que a frase já traz as duas metades da resposta que a banca separou nas alternativas: a direção do ápice (volar) e o motor (os interósseos agindo sobre o fragmento proximal).

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 1 do SIMÃO 2023, em que a banca cobrou a direção do ápice e o músculo responsável na fratura da diáfise da falange proximal, com distratores que trocavam o fragmento fletido e o músculo. Aqui o mesmo fato volta com as alternativas reescritas e em outra ordem.