Questão de Fraturas do escafoide e do carpo (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

Pseudoartrose do escafoide: comum e destrutiva. A não união ocorre em 10% a 15% de todas as fraturas do escafoide (Green, cap. 16, p. 678). Não tratada, progride de forma previsível para artrose, o colapso avançado da pseudoartrose do escafoide (SNAC); alterações artríticas foram encontradas em 97% dos pacientes avaliados 5 anos ou mais após a lesão (p. 679).

Os fatores de risco que o Green lista. O potencial de cura depende da localização, da vascularização e da estabilidade. O risco de não união aumenta com: atraso do tratamento por mais de 4 semanas; fratura do polo proximal; desvio maior que 1 mm; osteonecrose; uso de tabaco; e instabilidade do carpo associada, com DISI (ângulo escafolunar acima de 60 graus e capitolunar acima de 15 graus) secundária à deformidade em corcunda (ângulo intraescafoide acima de 45 graus; o normal é 24 graus) (cap. 16, p. 678 e 679).

O mecanismo da corcunda e do DISI. Nas fraturas desviadas da cintura não tratadas, o osso volar é reabsorvido e o escafoide angula em flexão, a "corcunda". A coluna radial encurta e o polo proximal se estende, o que libera o semilunar para rodar em DISI sob a influência do piramidal (Green, cap. 16, p. 679). O foco fica sob forças de flexão e cisalhamento que impedem a consolidação. Por isso o tratamento definitivo exige restaurar a anatomia do escafoide e reverter as alterações secundárias da cinemática do carpo (p. 679).

Os números do tratamento. Fraturas da cintura sem desvio tratadas com gesso têm pseudoartrose de 5% a 12%; as desviadas tratadas sem cirurgia chegam a 50% (Green, cap. 16, p. 679). Cooney definiu como instáveis as fraturas com mais de 1 mm de desvio, ângulo intraescafoide lateral acima de 35 graus, perda óssea ou cominuição, fratura-luxação perilunar, alinhamento em DISI e fraturas do polo proximal, e defendeu fixação para todas (p. 682).

Aumenta o risco de pseudoartrose
Atraso no tratamento acima de 4 semanas
Polo proximal
Desvio acima de 1 mm
Osteonecrose
Tabaco
Instabilidade do carpo (DISI) por corcunda

O que o livro diz, palavra por palavra. A lista do Green começa com "O risco de não união aumenta com:" (cap. 16, p. 678) e, no item 6, traz a resposta (p. 679): "Instabilidade carpal associada (instabilidade segmentar intercalada dorsal [DISI] com ângulo escafolunar > 60 graus e ângulo capitolunar > 15 graus)", secundária à deformidade em corcunda. Os outros itens da mesma lista ajudam a julgar os distratores: atraso do tratamento por mais de 4 semanas, polo proximal, desvio acima de 1 mm, osteonecrose e tabaco. Imobilização prolongada, opioide e traço distal não estão lá.

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 22 do SIMÃO 2023, em que a banca perguntou qual fator aumenta o risco de não união do escafoide, com distratores sobre imobilização, opioides e localização distal. O fato volta com as opções reescritas e em outra ordem.