Questão de Fraturas dos metacarpos e falanges (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

Pseudoartrose é rara no metacarpo. A não união após fratura fechada do metacarpo é incomum (Green, cap. 7, p. 281); no colo, praticamente nunca ocorre, e o problema típico é a consolidação viciosa (p. 263). Quando acontece, costuma ter uma explicação: perda óssea, osteomielite, imobilização inadequada, anormalidade metabólica ou fixação inadequada; é extremamente rara em crianças (p. 281).

Dois tipos, e qual predomina. As pseudoartroses podem ser hipertróficas, com calo exuberante e boa biologia, mas instabilidade mecânica, ou atróficas, sem calo, com pouca atividade biológica no foco. No metacarpo, a maioria é atrófica (Green, cap. 7, p. 281). Isso explica o tratamento: um foco atrófico precisa de duas coisas ao mesmo tempo, biologia (enxerto) e estabilidade (fixação). Nenhuma das duas sozinha resolve.

O tratamento recomendado. O Green é direto: o tratamento requer ressecção da pseudoartrose, enxerto ósseo e fixação interna estável (cap. 7, p. 281). A ressecção remove o tecido fibroso e o osso esclerótico que bloqueiam a consolidação e cria superfícies sangrantes; o enxerto traz células e arcabouço; a fixação estável elimina o micromovimento e permite movimento precoce. Na série de Jupiter e colaboradores, 25 pseudoartroses em 23 pacientes, nove eram de metacarpos, a maioria fixada antes com fios de Kirschner; as seis tratadas para obter união consolidaram após enxerto ósseo, e a fixação interna rígida permitiu movimento ativo precoce e procedimentos associados, como capsulotomia e tenólise (p. 281 e 282).

Antes de operar: procurar a causa. Causas metabólicas e infecciosas devem ser descartadas e o manejo clínico otimizado; a cessação do tabagismo deve ser fortemente encorajada (Green, cap. 7, p. 281). Jupiter aconselhou intervir no retardo de consolidação já aos 4 meses, para evitar a rigidez da MCF (p. 281). A rigidez, aliás, é o grande custo funcional de esperar.

Quando há infecção, o plano muda. O manejo da pseudoartrose infectada é individualizado; a preferência do autor passou a ser a técnica de Masquelet (Green, cap. 7, p. 281 e 282). Na osteomielite após fixação, o roteiro é: remover implantes soltos, desbridar generosamente osso e partes moles, colher Gram e culturas, manter o comprimento com pino intramedular e bloco de polimetilmetacrilato (com ou sem antibiótico), que induz uma membrana biológica, e dar antibiótico sistêmico por pelo menos 4 a 6 semanas; cerca de 6 semanas depois, retira-se o espaçador, preserva-se a membrana, coloca-se autoenxerto esponjoso e fixa-se com placa e parafusos (p. 281). Em pseudoartroses persistentes dos raios de borda, sobretudo com rigidez ou contratura, deve-se considerar a amputação do raio (p. 282).

Situação	O que o Green recomenda
Pseudoartrose não infectada (maioria atrófica)	Ressecção, enxerto ósseo e fixação interna estável
Retardo de consolidação	Considerar intervir já aos 4 meses
Pseudoartrose infectada	Individualizar; desbridamento, culturas, espaçador e antibiótico; enxerto em segundo tempo (Masquelet)
Raio de borda, persistente e rígido	Considerar amputação do raio

O que o livro diz, palavra por palavra. O Green é curto e definitivo (cap. 7, p. 281): "O tratamento recomendado nesses casos requer ressecção da pseudoartrose, enxerto ósseo e fixação interna estável." O "nesses casos" se refere às não uniões atróficas, que o livro acabou de dizer serem a maioria no metacarpo. É por isso que as três etapas vêm juntas: ressecar abre caminho, o enxerto traz biologia e a fixação traz estabilidade.

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 74 do SIMÃO 2023, em que a banca cobrou o tratamento recomendado da não união do metacarpo, com distratores que misturavam o roteiro da infecção e fixações menos estáveis. O fato volta aqui com as opções reescritas.