Questão de Lesões de nervos periféricos (UFG 2017)

Conceito-chave

Como um nervo é construído? Cada axônio é envolto por uma bainha de tecido conjuntivo frouxo, o endoneuro. Os axônios se agrupam em fascículos, cada um envolvido pelo perineuro, uma camada resistente que funciona como barreira e mantém a pressão interna do fascículo. Os fascículos, por sua vez, são reunidos pelo epineuro, que inclui uma camada interna entre fascículos e uma externa ao redor do nervo todo. As classificações de lesão nervosa seguem exatamente essa arquitetura: quanto mais camadas rompidas, pior o prognóstico.

Seddon, de 1943, tem três categorias. Neurapraxia (bloqueio de condução sem perda axonal), axonotmese (axônio rompido com bainhas preservadas) e neurotmese (nervo funcionalmente seccionado). É simples, mas a axonotmese inclui situações de prognósticos muito diferentes.

Sunderland, de 1951, subdividiu a axonotmese. O critério é quais tecidos de sustentação continuam íntegros, porque são eles que guiam o axônio em regeneração. Se o endoneuro está preservado, o axônio volta pelo próprio tubo até o alvo original. Se o endoneuro foi rompido, forma-se cicatriz dentro do fascículo e os axônios podem entrar em tubos errados, causando recuperação incompleta e desorganizada.

Sunderland	Estrutura lesada	Seddon	Tinel e progressão	Recuperação	Tratamento
I	Bloqueio de condução, mielina focal	Neurapraxia	Sem Tinel que avança	Completa, dias a 12 semanas	Observação
II	Axônio; endoneuro íntegro	Axonotmese	Tinel avança cerca de 1 mm/dia	Completa, lenta	Observação
III	Axônio e endoneuro; perineuro íntegro	Axonotmese	Tinel avança	Variável, incompleta	Observação; neurólise se não houver progresso
IV	Axônio, endoneuro e perineuro; só o epineuro íntegro	Axonotmese (neuroma em continuidade)	Tinel não avança	Ausente	Ressecção e reparo ou enxerto
V	Todas as camadas, secção	Neurotmese	Tinel não avança	Ausente	Reparo ou enxerto
VI (Mackinnon)	Mistura de graus no mesmo nervo	Mista	Variável	Variável	Neurólise e reparo seletivo

Raciocínio clínico. No exame inicial, graus II a V são indistinguíveis: o músculo está paralisado e a área anestesiada. O que separa os grupos é a evolução. Lesões fechadas, por estiramento ou contusão, costumam ser I a III e merecem observação com eletroneuromiografia de base por volta de 3 semanas e reavaliações seriadas. Se em cerca de 3 a 6 meses não houver sinal clínico ou eletromiográfico de reinervação no músculo mais proximal esperado, suspeita-se de grau IV e indica-se exploração. Lesões abertas por corte limpo são tratadas como grau V e exploradas cedo.