Questão de Anatomia da mão e punho (Ortopedia)

Conceito-chave

A síndrome do martelo hipotenar. Aparece em quem usa a borda ulnar da palma, a eminência hipotenar, como martelo: mecânicos, marceneiros, pedreiros, praticantes de caratê, vôlei ou beisebol. O nome resume o mecanismo: é a mão que bate, e não a ferramenta.

Por que a artéria ulnar sofre ali. Ao sair do canal de Guyon, a artéria ulnar fica muito superficial por cerca de 2 cm, coberta só por pele, subcutâneo e pelo fino músculo palmar curto, e apoiada sobre o hâmulo do hamato. Cada golpe esmaga a artéria entre o objeto e esse ressalto ósseo. Proximalmente ela está protegida pelo ligamento do canal; distalmente, pela aponeurose palmar. O trecho entre os dois é a "bigorna" da lesão.

As camadas da parede arterial, de dentro para fora.

Íntima: o endotélio, que reveste a luz, e logo abaixo dele a lâmina elástica interna, uma faixa de fibras elásticas que marca o limite com a camada média.

Média: músculo liso e fibras elásticas; é a camada que dá resistência à pressão.

Adventícia: tecido conjuntivo de sustentação, a camada mais externa. Não existe adventícia "interna" e "externa".

O que cada lesão produz. O trauma repetido pode seguir dois caminhos, às vezes juntos:

1. Lesão do endotélio (íntima): a superfície fica áspera, as plaquetas se agregam e forma-se trombose. É a apresentação mais comum. O trombo pode ocluir a ulnar ou soltar êmbolos para as artérias digitais.
2. Lesão da lâmina elástica interna e da média: a parede perde a estrutura que contém a pressão do sangue, cede e se dilata em aneurisma verdadeiro, que envolve toda a parede. Os estudos histológicos desses aneurismas mostram justamente a lâmina elástica interna fragmentada e fibrose da média. O aneurisma também pode ter trombo dentro e embolizar.

A clínica. Dor, frio, palidez ou cianose do anelar e do mínimo (às vezes também do médio), intolerância ao frio, úlceras nas polpas; pode haver uma massa pulsátil e dolorosa na região hipotenar. O teste de Allen mostra a ulnar ocluída. O polegar costuma ser poupado, o que ajuda a diferenciar do fenômeno de Raynaud primário.

O diagnóstico e o tratamento. Ultrassom com Doppler, angiotomografia ou angiorressonância; a arteriografia ainda é a referência e mostra o aspecto em "saca-rolhas" ou a dilatação aneurismática. O tratamento começa por parar o trauma e o tabagismo e usar bloqueadores de canal de cálcio e antiagregação. Nos casos sintomáticos ou com aneurisma, resseca-se o segmento doente e reconstrói-se com enxerto de veia.

Na prova: trauma repetido da ulnar sobre o hâmulo do hamato; lesão do endotélio leva à trombose, lesão da lâmina elástica interna (e da média) leva ao aneurisma.