Questão de Lesões de nervos periféricos (PUC-SP 2019)

Conceito-chave

A classificação de Sunderland é uma escada: a cada grau, uma camada a mais do nervo está rompida, de dentro para fora. Para responder qualquer questão sobre ela, basta lembrar a anatomia do nervo e subir camada por camada.

A anatomia que sustenta a classificação

• axônio envolto pela mielina (células de Schwann);
• endoneuro: tecido conjuntivo que envolve cada fibra (axônio);
• perineuro: envolve cada fascículo, é a barreira hematoneural e dá resistência à tração;
• epineuro: envolve o nervo inteiro (epineuro externo) e preenche o espaço entre os fascículos (interno).

Seddon e Sunderland lado a lado

Sunderland	Seddon	O que está lesado	Walleriana	Tinel	Recuperação
1	Neuropraxia	Mielina (bloqueio de condução)	Não	Não avança	Completa, em dias a 12 semanas
2	Axonotmese	Axônio	Sim	Avança	Completa, cerca de 1 mm/dia (1 polegada/mês)
3	Axonotmese	Axônio + endoneuro	Sim	Avança	Incompleta, variável (axônios crescem em tubos errados)
4	Axonotmese	Axônio + endoneuro + perineuro (só o epineuro íntegro: neuroma em continuidade)	Sim	Não avança além da lesão	Nenhuma útil sem cirurgia
5	Neurotmese	Secção completa (epineuro também)	Sim	Não avança	Nenhuma sem cirurgia
6 (Mackinnon)	Mista	Combinação de graus em fascículos diferentes			Variável; cirurgia seletiva

A lógica de cada grau inclui tudo o que estava lesado no grau anterior. Por isso, no grau 4 o endoneuro está lesado (já estava desde o grau 3), além do perineuro.

Como isso orienta a conduta

• graus 1 a 3: tratamento expectante com reavaliação clínica e eletroneuromiografia (ENMG a partir de 3 a 4 semanas; sinais de reinervação aos 3 meses);
• grau 4: a lesão parece "em continuidade" na exploração, mas é um neuroma que não deixa os axônios passarem; o tratamento é ressecção e enxerto, ou transferência nervosa;
• grau 5: reparo primário sem tensão ou enxerto;
• quando não há sinal de recuperação no prazo esperado (ausência de avanço do Tinel, ENMG sem reinervação), explorar. O alvo motor precisa ser reinervado idealmente em 12 a 18 meses, antes da fibrose da placa motora.