Questão de Artrose do punho e artroscopia (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

Quando fundir o punho inteiro. Quando o punho foi tão danificado que se perdeu estoque ósseo significativo, o único procedimento confiável é a artrodese total (Green, cap. 12, p. 460). Nos estágios intermediários do colapso, há alternativas que preservam movimento: a excisão do escafoide com fusão dos quatro cantos é indicada no SLAC ou SNAC estágio II ou III, preferida à carpectomia da fileira proximal em pacientes com menos de 45 anos, desde que a radiolunar esteja sem degeneração (p. 453).

A técnica preferida do autor. Placa dorsal de fusão com princípios AO, parafusos de 3,5 mm no rádio e 2,7 mm no metacarpo, transpondo a radiocárpica, a intercárpica e a terceira carpometacárpica (Green, cap. 12, p. 461 e 462). São cinco as articulações geralmente necessárias para uma artrodese abrangente: radiolunar, radioescafoide, lunocapitato, escafocapitato e terceira carpometacárpica. Em contratura em flexão grave, ou com o semilunar subluxado para palmar, a carpectomia da fileira proximal pode facilitar a redução e o posicionamento, e o capitato e o hamato se fundem diretamente ao rádio (p. 463). Enxerto esponjoso puro, colhido localmente, é suficiente com placa contornada (p. 463).

As complicações que caem. Com placa de compressão e enxerto local, a união chega perto de 100%; quando há pseudoartrose parcial, ela é mais comum na terceira carpometacárpica, porque, com a radiocárpica e a mediocárpica fundidas, o estresse se concentra distalmente; a prevenção é decorticar cuidadosamente os 80% dorsais dessa articulação (Green, cap. 12, p. 465). Placas padrão de 3,5 mm tiveram 19% de complicações de material, a maioria no metacarpo. A síndrome do túnel do carpo após artrodese com placa chega a 10,5%, e cerca de 67% desses pacientes precisam de liberação; o cirurgião deve avaliar os sintomas pré-operatórios (p. 465). A subluxação volar do semilunar pode precipitar a síndrome do túnel do carpo quando o punho é realinhado (p. 460).

Complicação	Dado do Green
Pseudoartrose	Rara com placa e enxerto; parcial, mais na 3ª carpometacárpica
Túnel do carpo	Até 10,5%; cerca de dois terços precisam de liberação
Material (placa 3,5 mm)	19%, sobretudo no metacarpo
Infecção	3,5% num grande banco de dados

O que o livro diz, palavra por palavra. A frase que sustenta a alternativa correta está na técnica (Green, cap. 12, p. 463): "Em casos de contratura de flexão grave, ou se o semilunar estiver subluxado palmarmente, uma carpectomia da fileira proximal pode facilitar a redução e o posicionamento do carpo, e o capitato e o hamato se fundem diretamente ao rádio." Repare que a carpectomia aqui não é um procedimento à parte: é um recurso para conseguir pôr o punho na posição de fusão quando ele não reduz.

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 50 do SIMÃO 2023, em que a banca cobrou indicações, técnica e complicações da artrodese total do punho em afirmativas. O conjunto volta reescrito.