Questão de Instabilidade do carpo (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

Por que o semilunar fica e o resto sai. Na luxação perilunar dorsal o carpo, com o capitato à frente, se desloca para dorsal enquanto o semilunar permanece no rádio. Isso acontece porque o semilunar é fortemente preso ao rádio pelos ligamentos radiolunares longo e curto; o restante do carpo depende das ligações com o semilunar, e são elas que precisam se romper para a luxação acontecer (Green, cap. 13, p. 499). A pergunta da banca é exatamente esta: quais ligações, rompidas, liberam o carpo em torno do semilunar.

O padrão clássico de MAYFIELD, que começa pelo lado radial. No estágio I, com a fileira distal forçada em hiperextensão, o escafoide é puxado em extensão e o semilunar, preso pelo radiolunar curto, não acompanha; o torque rompe os ligamentos escafolunares, geralmente de palmar para dorsal, e a dissociação completa é definida pela ruptura do ligamento SL dorsal. No estágio II, o complexo escafoide e fileira distal desloca-se dorsalmente, limitado pelo radioescafocapitato, abrindo uma fenda pelo espaço de Poirier. No III falham os lunopiramidais, e no IV o capitato empurra o semilunar para palmar (Green, cap. 13, p. 499 e 500).

O padrão reverso, que começa pelo lado ulnar. O Green descreve que, raramente, a dissociação começa no lado ulnar e prossegue radialmente ao redor do semilunar. O mecanismo é uma queda para trás sobre a mão estendida com o membro rodado externamente: a carga cai na região hipotenar e o pisiforme empurra o piramidal para dorsal. Como o semilunar está preso ao rádio, rompem-se primeiro os ligamentos lunopiramidais (estágio I); depois os ulnolunar, ulnopiramidal e ulnocapitato (estágio II); e a sequência se completa com a dissociação escafolunar e a ruptura do radioescafolunar, o que permite a luxação perilunar dorsal reversa (estágio III). Murray e colaboradores elucidaram o mecanismo em 16 punhos de cadáver (Green, cap. 13, p. 500).

Padrão	Começa por	Última ligação rompida antes da luxação
Clássico (MAYFIELD)	Escafolunar, de palmar para dorsal	SL dorsal; depois Poirier e lunopiramidal
Reverso (Murray)	Lunopiramidal	Dissociação escafolunar e radioescafolunar

O que é o radioescafolunar. O ligamento de Testut, ou radioescafolunar, foi por muito tempo considerado um importante ligamento intracapsular profundo; hoje o Green o descreve como um feixe de tecido conjuntivo frouxo com os vasos que nutrem a membrana do SL e os ossos vizinhos (cap. 13, p. 491). Mesmo não sendo um ligamento verdadeiro do ponto de vista mecânico, ele é uma das ligações palmares entre o rádio e a junção escafolunar, e o capítulo o nomeia, ao lado da dissociação escafolunar, como a ruptura que completa a luxação no padrão reverso (p. 500).

E a porção dorsal do escafolunar? É ela que define a dissociação escafolunar completa: o Green diz que os ligamentos SL falham geralmente de palmar para dorsal e que a dissociação completa é definida pela ruptura do SL dorsal (cap. 13, p. 499). Por isso, quando o livro fala em dissociação escafolunar como etapa final do padrão reverso, a estrutura cuja ruptura a completa é o SL dorsal, a porção mais forte do ligamento, com cerca de 270 N de resistência (p. 492).

O que o livro diz, palavra por palavra. A frase que a banca transformou em questão está no Green (cap. 13, p. 500): a sequência reversa é "completado com ruptura de SLD e RSL, permitindo luxação perilunar dorsal reversa (estágio III)". SLD é a sigla que o próprio capítulo usa para a dissociação completa do SL, e RSL é o radioescafolunar. O enunciado da prova não disse "reversa"; aqui o padrão foi nomeado para que a resposta seja única pelo livro, porque no padrão clássico o radioescafolunar nem entra na descrição.

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 71 do SIMÃO 2023, em que a banca perguntou quais ligamentos, quando lesados, permitem a luxação perilunar dorsal. Aqui a mesma pergunta volta com o padrão nomeado, porque é nele que o Green cita exatamente esse par.