Questão de Deformidades dos dedos (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

Para que lado o dedo está preso. Na contratura em extensão, a interfalângica proximal (IFP) estende, mas não flete. O raciocínio que resolve a questão é simples: para impedir a flexão, a estrutura culpada precisa estar no lado que se alonga quando o dedo flete, isto é, o dorso. Estruturas volares retraídas fazem o contrário: impedem a extensão e geram contratura em flexão.

A anatomia da IFP. É uma dobradiça com ligamento colateral próprio, colateral acessório e placa volar; a placa volar da IFP é espessa, desliza como uma peça de armadura e tem duas extensões proximais, os ligamentos de contenção (checkrein) (Green, cap. 10, p. 388 e 389). O Green deixa claro o papel delas: qualquer limitação ou fixação da placa volar proximal, como no desenvolvimento das rédeas, produz restrição significativa da extensão da IFP (p. 389). Placa volar e checkrein, portanto, são as estruturas da contratura em flexão.

O lado dorsal. No dorso estão o aparelho extensor (banda central, bandas laterais e ligamento retinacular transverso), a cápsula dorsal e as fibras dorsais dos colaterais. Depois de fraturas, edema e imobilização, o extensor cicatriza aderido ao osso e à pele e não desliza: a IFP fica presa em extensão. O resumo do capítulo de rigidez que acompanhou a prova aponta a aderência do tendão extensor como a causa mais comum da contratura em extensão da IFP (Resumo do capítulo 10, seção da IFP).

A cirurgia confirma a ordem das estruturas. O Green descreve a liberação da contratura em extensão da IFP por via dorsal ou dorsolateral: dividir as fibras do retinacular transverso de cada lado do tendão central, elevar o extensor com cuidado para não lesar a inserção da banda central, fazer a tenólise do extensor tão proximal e distal quanto necessário para soltá-lo do osso e da pele, ressecar a cápsula dorsal e, se a flexão passiva ainda não for completa, liberar as fibras mais dorsais dos colaterais e, por fim, o restante deles (cap. 10, p. 403). O primeiro alvo é sempre o extensor aderido.

Detalhes que caem. O objetivo é recuperar primeiro a flexão passiva; a cirurgia pode ser estagiada, com o dorso primeiro e as estruturas volares depois, e é melhor feita sob anestesia local, para testar o movimento voluntário (Green, cap. 10, p. 403). Na série multicêntrica de Mansat e Delprat, as contraturas em extensão foram 45% das 246 liberações da IFP (p. 403). Depois da liberação, o teste de Bunnell procura contratura intrínseca residual, outra causa de flexão limitada da IFP (p. 403). E a maioria das contraturas da MCF e da IFP melhora sem cirurgia, com órteses dinâmicas e progressivas (p. 395).

De onde vem a resposta. Aqui a fonte mais direta não é uma frase do Green, e é honesto dizer isso: o texto corrido do capítulo de rigidez discute as estruturas de cada contratura sem eleger, em uma frase, a causa mais comum da contratura em extensão da IFP. Quem traz o dado é o resumo do capítulo 10 enviado com a prova, que na seção da IFP anota, com a marca da própria prova ao lado: "Causa + comum da contratura em extensão: Aderência do tendão extensor". O Green dá a lógica que sustenta essa linha: o que limita a flexão está no dorso da articulação, e o primeiro tempo da liberação da contratura em extensão é justamente soltar o extensor (cap. 10, p. 403 e 404).

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 41 do SIMÃO 2023, em que a banca perguntou a causa mais comum da contratura em extensão da IFP, oferecendo estruturas volares e ligamentares como distratores. O fato volta com as alternativas reescritas e em outra ordem.