Questão de Lesões de nervos periféricos (UFG 2017)

Conceito-chave

Qual problema a transferência resolve? Na lesão alta do plexo braquial, do tipo C5-C6 (tronco superior), o paciente perde abdução e rotação externa do ombro e flexão do cotovelo. Os músculos que dependem de C7 a T1 continuam funcionando. A ideia das transferências nervosas é usar um ramo motor sadio, cuja perda pouco importa, e conectá-lo diretamente a um nervo paralisado o mais perto possível do músculo-alvo. Assim o axônio regenerado percorre poucos centímetros e chega ao músculo antes que a placa motora degenere, algo que um enxerto longo partindo das raízes muitas vezes não consegue.

O que Leechavengvongs descreveu? Em 2003, Leechavengvongs e colaboradores publicaram a transferência do ramo do nervo radial para a cabeça longa do tríceps (doador) para o ramo anterior do nervo axilar (receptor), que inerva o deltoide. O tríceps é inervado sobretudo por C7, preservado na lesão de tronco superior, e a cabeça longa é redundante: as cabeças lateral e medial mantêm a extensão do cotovelo. Como doador e receptor estão a poucos centímetros um do outro na face posterior do braço, a coaptação é feita sem enxerto e muito perto do deltoide.

Por onde passa o nervo axilar? O axilar sai do fascículo posterior, contorna a borda inferior do subescapular e passa para trás pelo espaço quadrangular, acompanhado da artéria circunflexa umeral posterior. Logo após atravessar esse espaço, dá o ramo posterior (para o redondo menor e a pele lateral do ombro, pelo cutâneo lateral superior do braço) e o ramo anterior, que contorna o colo cirúrgico do úmero sob o deltoide. Na abordagem posterior da técnica, o cirurgião encontra o axilar justamente na saída do espaço quadrangular e o ramo do tríceps logo abaixo, na margem da cabeça longa.

Os três espaços da região posterior do ombro. A cabeça longa do tríceps cruza verticalmente o intervalo entre os redondos maior e menor e o divide. É essa relação que a banca testa.

Espaço	Limites	Conteúdo
Quadrangular (quadrilátero)	Superior: redondo menor. Inferior: redondo maior. Medial: cabeça longa do tríceps. Lateral: colo cirúrgico do úmero	Nervo axilar e artéria circunflexa umeral posterior
Triangular (espaço triangular, superior e medial)	Superior: redondo menor. Inferior: redondo maior. Lateral: cabeça longa do tríceps	Artéria circunflexa da escápula; não passa nervo importante
Intervalo triangular (fenda triangular, inferior e lateral)	Superior: redondo maior. Medial: cabeça longa do tríceps. Lateral: cabeça lateral do tríceps ou úmero	Nervo radial e artéria braquial profunda
Interescalênico	Escalenos anterior e médio, sobre a primeira costela	Troncos do plexo braquial e artéria subclávia

Raciocínio clínico. Lesão do axilar no espaço quadrangular (luxação anterior do ombro, fratura do colo cirúrgico, síndrome do espaço quadrilátero em atletas de arremesso) produz fraqueza de abdução e anestesia na face lateral do ombro. Lesão do radial no intervalo triangular, ou logo abaixo, no sulco espiral, poupa a cabeça longa do tríceps porque seu ramo sai antes. Saber esses trajetos ajuda tanto a planejar uma transferência quanto a localizar uma lesão pelo exame.

Onde a técnica se encaixa. Na lesão C5-C6, é comum combinar três transferências: acessório espinhal para supraescapular (abdução inicial e rotação externa), ramo da cabeça longa do tríceps para o axilar (deltoide) e um fascículo do ulnar, ou do mediano, para o ramo do bíceps (Oberlin). A janela ideal é antes de 6 a 9 meses da lesão, pois depois a placa motora degenera e o ganho cai.