Homem de 30 anos tem amputação completa e cortante do dedo médio na falange média, distal à inserção do flexor superficial. O segmento chegou sem resfriamento após 9 horas. Qual é a conduta mais adequada?
- Contraindicar o reimplante, pois 6 horas de isquemia quente são o limite absoluto para qualquer segmento amputado
- Reimplantar sem urgência, pois o dedo não tem músculo e, por isso, não há limite clinicamente relevante de isquemia
- Regularizar o coto, pois o limite de 12 horas vale só para a isquemia fria e, sem resfriamento, o prazo terminou em 6 horas
- Resfriar o segmento imediatamente e indicar o reimplante, pois o dedo, sem músculo, tolera em torno de 12 horas de isquemia quente
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Conceito-chave
Por que o dedo aguenta mais que o braço. O tecido que menos tolera isquemia é o músculo: sem sangue, ele necrosa, libera potássio e mioglobina e, ao ser reperfundido, pode levar a lesão sistêmica e infecção. O Green explica que, nas amputações proximais, como antebraço ou braço, a carga muscular é grande e "o tempo de isquemia torna-se primordial"; já no dedo, "A duração do tempo de isquemia é uma questão muito menos crítica em amputações em nível de dígito, porque o músculo sensível à isquemia não está presente" (cap. 42, p. 1654).
Os números. "O reimplante de dígitos é considerado viável se o tempo de isquemia quente for limitado a 6 a 12 horas. Com uma parte bem preservada e resfriada, a isquemia fria provavelmente pode ser tolerada por até 24 horas" (Green, cap. 42, p. 1654). O resumo do capítulo guarda a mesma régua: isquemia quente de 6 a 12 horas e fria de até 24 horas para o dedo (Resumo do cap. 42, seção de tempo de isquemia). O livro ainda lembra que os limites nas amputações distais são mal definidos: há relatos de reimplante digital após 33 horas de isquemia quente e 94 de fria, e metanálises recentes não acharam influência significativa do tempo de isquemia na sobrevida do dedo (p. 1654).
O que fazer na chegada. Resfriar o segmento logo, porque cada hora de isquemia fria custa muito menos que uma de quente. Na grande série citada pelo Green, os dedos com isquemia quente acima de 6 horas eram reimplantados imediatamente, como casos sensíveis à isquemia, enquanto os outros esperavam refrigerados até a manhã seguinte (cap. 42, p. 1654).
O caso. Adulto jovem, amputação cortante e completa do dedo médio na falange média, distal ao superficial: uma boa indicação funcional. São 9 horas de isquemia quente, dentro dos 6 a 12 horas do Green, num segmento sem músculo. A conduta é resfriar e reimplantar, com prioridade.
| Segmento | Isquemia quente | Isquemia fria (Green, cap. 42, p. 1654) |
|---|---|---|
| Dedo (sem músculo) | 6 a 12 horas | Até cerca de 24 horas |
| Proximal (com músculo) | Tempo crítico | Tempo crítico, risco de mionecrose |
Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 58 do SIMÃO 2026, que cobrou a tolerância do dedo à isquemia quente e a conduta diante de um segmento que chega sem resfriamento.
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