Questão de Mão reumatoide (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

O lado ulnar do punho reumatoide. O lado ulnar é um alvo frequente e muitas vezes o local primário de atividade da artrite reumatoide (AR). A ressecção da cabeça da ulna é uma intervenção clássica, usada desde 1912 para deformidades após fraturas de Colles, e por décadas foi o padrão para a articulação radioulnar distal (ARUD) na AR, quase sempre associada à tenossinovectomia dorsal ou à reconstrução dos extensores (Green, cap. 55, p. 2063). A indicação típica é a subluxação da ulna distal causando dor na ARUD ou ruptura de extensores (p. 2064).

Quem não é bom candidato. Pacientes mais jovens e com maior demanda são contraindicação relativa à ressecção da ulna distal; Bieber e colaboradores relataram resultados desfavoráveis abaixo dos 45 anos (Green, cap. 55, p. 2063). Para esses, uma opção como o procedimento de Sauvé-Kapandji preserva a cabeça da ulna, ressecando um segmento mais proximal (p. 2063). A instabilidade radiocárpica excessiva é outra contraindicação relativa e exige estabilizar o punho, tipicamente com fusão radio(escafo)lunar (p. 2063).

Os quatro princípios da técnica. (1) Ressecção limitada da extremidade distal da ulna, de 2 cm ou menos, para minimizar a instabilidade do coto; (2) sinovectomia da ARUD; (3) correção da supinação do carpo, suturando o remanescente da fibrocartilagem triangular ao canto dorsoulnar do rádio; (4) reconstrução da cápsula dorsal e do retináculo extensor, com realocação de volar para dorsal do extensor ulnar do carpo (ECU) se ele estiver subluxado (Green, cap. 55, p. 2063).

Detalhes que caem. Cerca de 2 cm de osso são ressecados; se se tirar demais, a estabilidade do coto vira problema; a borda dorsal do coto deve ser chanfrada e lisa para não romper extensores; após a remoção do osso, faz-se a sinovectomia completa da ARUD; a fibrocartilagem, mesmo destruída, é protegida quando presente (Green, cap. 55, p. 2064). O coto pode ser estabilizado com imbricação capsular, uma tira do ECU ou o pronador quadrado; em instabilidade grave do coto, imobiliza-se em supinação por 4 semanas (p. 2064).

O que o livro diz, palavra por palavra. O Green é direto sobre a seleção (cap. 55, p. 2063): "Pacientes mais jovens e com maior demanda são uma contraindicação relativa para a ressecção da ulna distal; Bieber et al. relataram resultados desfavoráveis em pacientes com menos de 45 anos." O raciocínio é de carga: sem a cabeça da ulna, o coto instável e o impacto radioulnar cobram seu preço de quem usa a mão com força, e por isso o livro aponta alternativas que preservam a cabeça, como o Sauvé-Kapandji, na mesma página.

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 8 do SIMÃO 2023, em que a banca cobrou os princípios da excisão da ulna distal na AR em afirmativas sobre candidatos, extensão da ressecção, sinovectomia e o ECU. O conjunto volta reescrito.