Questão de Infecções da mão (OrtoQuestões Simulados, inspirada na prova da SBCM 2022)

Conceito-chave

Uma "infecção" que não é infecção. O pioderma gangrenoso (PG) é uma dermatose neutrofílica: uma úlcera cuja borda está repleta de neutrófilos, "progressiva, necrosante, não infecciosa, autoimune e ulcerativa que comumente mimetiza uma infecção aguda ou crônica" (Green, cap. 3, p. 84). Em mais de metade dos casos indica uma doença sistêmica de base, sobretudo intestinal (colite ulcerativa, doença de CROHN) (p. 84). Foi descrito primeiro como infecção estreptocócica fulminante e só depois se provou não infeccioso; na mão e no membro superior é raro, e os casos relatados foram todos diagnosticados de início como infecção (p. 84).

Como se apresenta. A forma clássica, ulcerativa, é a mais comum: uma úlcera com borda arroxeada e solapada (p. 84). O Green descreve a evolução: pequenas pápulas viram pústulas, a necrose central deixa uma úlcera, e a borda elevada e violácea avança de 1 a 2 cm por dia (cap. 2, p. 57, Fig. 2.35). Existem variantes: bolhosa, ligada a doenças hematológicas em 70% dos casos; pustulosa; e vegetante, a mais benigna (cap. 3, p. 84).

O fenômeno que engana o cirurgião. Patergia é uma resposta inflamatória violenta da pele a qualquer trauma, inclusive a incisão (Green, cap. 3, p. 86). É por isso que o desbridamento, o tratamento instintivo de uma "infecção", piora a úlcera: "PG não responde a antibióticos tradicionais ou intervenção cirúrgica. É a intervenção cirúrgica sem imunossupressão que piora" (p. 86). O sinal de alerta é a ferida "infectada" que, depois do desbridamento, não melhora e se estende para fora; nesse caso o PG é altamente provável, e "corticosteróides (não antibióticos) são o tratamento definitivo" (p. 86). Não há exame laboratorial específico; a biópsia pode agravar a úlcera, e a neutrofilia dérmica na borda que avança confirma o diagnóstico (p. 86).

O tratamento. "O manejo inclui (1) terapia imunossupressora com administração oral de corticosteroides (ou seja, prednisona, 100 mg/dia); (2) tratamento de condições" de base; e (3) cuidados locais com a ferida (Green, cap. 3, p. 86). A resposta ao corticoide é dramática em 24 horas, e em 6 semanas a lesão costuma estar epitelizada (p. 86). Sob proteção imunossupressora, a cirurgia necessária passa a ser segura (p. 86).

Opção (Green, cap. 3, p. 86)	Papel
Prednisona oral (100 mg/dia)	Primeira linha; resposta em 24 horas
Tratar a doença de base	Intestinal, hematológica
Dapsona, azatioprina e outros imunomoduladores	Quando o corticoide oral é contraindicado
Ciclosporina, infliximabe	PG resistente ao corticoide ligado a CROHN
Antibiótico, desbridamento sem imunossupressão	Não funcionam; a cirurgia piora (patergia)

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 15 da SBCM 2022, que cobrou o tratamento de escolha do pioderma gangrenoso.