Questão de Plexo braquial e paralisia obstétrica (UFG 2017)

Conceito-chave

O que é a paralisia obstétrica do plexo braquial? É a lesão do plexo durante o parto, causada principalmente por tração lateral da cabeça do bebê enquanto o ombro está preso, o que estira as raízes superiores, ou por tração do braço em partos pélvicos. A incidência é de aproximadamente 1 a 3 por 1.000 nascidos vivos. Fatores de risco: macrossomia, distocia de ombro, diabetes materno, parto vaginal instrumental (fórceps ou vácuo), trabalho de parto prolongado, parto pélvico e história de filho anterior afetado. A cesariana reduz muito o risco, embora não o elimine.

Por que o lado direito é mais afetado? A apresentação cefálica mais comum é a occipitoanterior esquerda. Nessa posição, o ombro direito do bebê fica anterior e é ele que pode ficar preso atrás da sínfise púbica durante a distocia. A tração necessária para liberá-lo estira o plexo do lado direito. Lesões bilaterais são raras e mais associadas ao parto pélvico.

Classificação de Narakas. Organiza as lesões conforme as raízes envolvidas e tem valor prognóstico.

Grupo	Raízes	Quadro	Prognóstico
I	C5-C6 (Erb clássico)	Ombro em adução e rotação interna, cotovelo estendido, punho e dedos funcionando	O mais comum; maioria recupera espontaneamente
II	C5-C7 (Erb estendido)	Igual ao I, mais punho e dedos em flexão (gorjeta de garçom)	Recuperação boa, porém menos completa
III	C5-T1, sem Horner	Membro flácido, mão sem função	Recuperação espontânea pobre
IV	C5-T1, com Horner	Membro flácido mais ptose, miose e enoftalmia	Pior prognóstico; sugere avulsão das raízes inferiores

Como se decide a cirurgia? A decisão é clínica e baseada na recuperação do bíceps e na evolução motora global. Gilbert e Tassin propuseram explorar quando o bíceps não recupera contra a gravidade até os 3 meses. Clarke e Curtis desenvolveram o escore ativo de movimento de Toronto, que soma flexão do cotovelo e extensão do cotovelo, punho, dedos e polegar; escore abaixo de 3,5 aos 3 meses indica exploração. Aos 9 meses, o teste do biscoito avalia se a criança leva a mão à boca com o braço junto ao corpo. Lesões globais com Horner são operadas mais cedo. A eletroneuromiografia em lactentes tende a superestimar a recuperação, porque detecta poucas unidades motoras que não produzem movimento útil, e não substitui o exame.

Sequelas e tratamento tardio. Mesmo quem recupera pode ter desequilíbrio entre rotadores internos e externos do ombro, com contratura em rotação interna e displasia glenoumeral progressiva (glenoide retrovertida e cabeça subluxada posteriormente). Por isso o acompanhamento inclui exame seriado da rotação externa e, se necessário, liberação, transferências tendíneas para rotação externa (como a de L'Episcopo ou do grande dorsal) ou osteotomia derrotativa do úmero.