Questão de Lesões dos tendões flexores (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

Onde fica a zona 1. A zona 1 dos flexores é a região distal à inserção do flexor superficial: ali só existe o flexor profundo (FDP), que corre sobre a falange média até se inserir na base da falange distal. O Green define como lesão da zona 1 a laceração do FDP distal à inserção do superficial ou a avulsão da sua inserção na base da falange distal (cap. 6, p. 216).

A regra do 1 cm. Se o tendão foi cortado e o coto distal tem menos de 1 cm, geralmente estão indicados o avanço do FDP e o reparo direto ao osso; se há mais de 1 cm de coto distal disponível para a sutura, faz-se o reparo primário tendão com tendão (Green, cap. 6, p. 216). O motivo é mecânico. Um coto muito curto não segura a sutura central com segurança, e o ponto de reparo cairia praticamente sobre a inserção; o melhor é reinserir. Um coto longo aceita sutura de qualidade, e reinseri-lo no osso obrigaria a avançar o tendão.

Por que não avançar quando dá para suturar: o efeito quadriga. O texto explica que o reparo tendão com tendão evita o encurtamento desnecessário do flexor e um potencial "efeito quadriga" nos FDPs intactos (Green, cap. 6, p. 216). Os FDPs do médio, anular e mínimo nascem de um ventre muscular comum. Se um deles é encurtado (avançado demais), ele chega ao fim da sua excursão antes dos outros e impede que os vizinhos completem a flexão: o paciente não fecha os outros dedos por completo, como o cocheiro que controla quatro cavalos com rédeas ligadas.

Como se faz o reparo ao osso. Há duas famílias: a sutura pull-out tradicional, em que a sutura central do tendão passa pela falange distal e é amarrada sobre a unha (retirada com cerca de 6 semanas), e os métodos internos com âncora (Green, cap. 6, p. 216). Na técnica preferida do autor, coloca-se uma âncora em miniatura no centro da falange distal, se ela comportar, com suturas de canto na manga osteoperiosteal; quando não comporta, usa-se o pull-out sobre botão, de preferência saindo pela unha além da lúnula, para não lesar a matriz germinativa (p. 219).

Avulsões: Leddy e Packer. As avulsões do FDP também são lesões da zona 1. No tipo I o tendão retrai até a palma, com perda do suprimento vincular, e o reparo deve ser urgente; no tipo II o coto fica na IFP com parte dos vínculos, e às vezes ainda se repara com 6 semanas; no tipo III um fragmento ósseo grande prende o coto na polia A4 e exige fixação da fratura; no tipo IV há fratura e o tendão também se solta do fragmento (Green, cap. 6, p. 216). O autor recomenda reparo precoce de toda avulsão e imagem avançada quando não for possível (p. 216).

O que o livro diz, palavra por palavra. O Green deixa a regra em destaque no quadro de pérolas do capítulo (cap. 6, p. 221): "O reparo direto do tendão é preferível se houver pelo menos 1 cm de tendão distal" e "O reparo do tendão ao osso é feito se houver menos de 1 cm de coto distal do tendão." São duas frases, uma para cada lado do número. Repare que as duas falam do coto distal: o proximal, retraído ou não, nunca entra na decisão, e é aí que a banca monta os distratores.

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 17 do SIMÃO 2023, em que a banca perguntou em que condição a tenorrafia primária da zona 1 está indicada, misturando o comprimento do coto distal com a situação do coto proximal. O fato volta com as mesmas ideias em outra ordem.