Questão de Outros temas da mão (OrtoQuestões Simulados, inspirada na prova da SBCM 2022)

Conceito-chave

De onde vem a contratura. A contratura isquêmica de VOLKMANN é o resultado final de uma isquemia prolongada, com necrose tecidual irreversível; a fibrose do músculo morto encurta os flexores, e o grau depende da extensão da necrose muscular e do nervo (Green, cap. 51, p. 1978). O compartimento flexor profundo é o mais atingido, e dentro dele o profundo dos dedos longo e anular.

A classificação de TSUGE. É a mais usada e a preferida dos autores; divide a contratura estabelecida em leve, moderada e grave, pela extensão do envolvimento muscular (Green, cap. 51, p. 1978, Tabela 51.5):

• Leve (localizada): principalmente o flexor profundo, sobretudo dos dedos longo e anular; pouco ou nenhum nervo. Com o punho fletido, os dedos estendem por completo (Fig. 51.12). Tratamento não cirúrgico com alongamento e órteses até a maturidade; se cirúrgico, alongamento fracionado seletivo ou deslizamento seletivo da origem dos flexores.
• Moderada: a maior parte ou todo o profundo dos dedos e o flexor longo do polegar, superficial parcialmente; comprometimento neurológico presente, mais do mediano que do ulnar. Mesmo com o punho fletido, os dedos não estendem por completo (Fig. 51.13). Tratamento cirúrgico: deslizamento da origem dos flexores, alongamento fracionado, encurtamento do antebraço e carpectomia da fileira proximal.
• Grave: todo o compartimento flexor, envolvimento variável do extensor e déficits neurológicos graves, sensitivos e intrínsecos (Fig. 51.14). Tratamento: transferência tendinosa e transferência muscular livre funcional, muitas vezes as duas, com excisão do infarto, liberação da contratura e frequentemente reconstrução de nervo.

A lógica. Quando o músculo ainda funciona mas está curto, a solução é ganhar comprimento relativo: alongar o tendão, deslizar a origem para distal ou encurtar o esqueleto, que deixa os músculos relativamente mais longos. Quando o músculo morreu, não há o que alongar: é preciso trazer força nova, com transferência de tendão ou músculo livre. O encurtamento ósseo tem um preço: alonga relativamente flexores e extensores sem distinção, e na criança o antebraço já é curto pela isquemia e pela placa de crescimento (Green, cap. 51, p. 1981).

TSUGE (Green, cap. 51, Tabela 51.5, p. 1981)	Músculos	Nervo	Tratamento
Leve	Profundo (longo e anular)	Pouco ou nada	Órtese; alongamento fracionado ou deslizamento seletivo
MODERADA	Todo o profundo e o FLP, superficial parcial	Presente (mediano > ulnar)	Deslizamento da origem, alongamento, ENCURTAMENTO DO ANTEBRAÇO, carpectomia
Grave	Todo o compartimento flexor, extensor variável	Déficits graves	Transferência de tendão e/ou de MÚSCULO LIVRE; reconstrução de NERVO

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 48 da SBCM 2022, que cobrou o tratamento da contratura de VOLKMANN moderada de TSUGE.