Questão de Lesões dos tendões flexores (PUC-SP 2019)

Conceito-chave

A cicatrização do tendão flexor é um processo lento, dependente de colágeno, e a vitamina C entra justamente nessa etapa. A banca quis saber se você conhece a relação entre nutrientes e cicatrização tendínea, um tema que aparece pouco, mas aparece.

Como o tendão cicatriza

O reparo do tendão segue três fases, parecidas com as da pele, mas mais lentas:

Fase	Período	O que acontece	Resistência do reparo
Inflamatória	Primeira semana	Coágulo, células inflamatórias, início da migração de fibroblastos	A mais baixa: a sutura segura quase tudo
Proliferativa (fibroplasia)	1ª a 4ª semana	Fibroblastos produzem colágeno tipo III desorganizado	Sobe aos poucos
Remodelação	Da 4ª semana em diante, por meses	Colágeno tipo I, fibras alinhadas na direção da carga	Aumenta progressivamente com a carga controlada

Há duas fontes de células: a intrínseca (células do próprio tendão e do epitendão, nutridas pelo líquido sinovial e pelos vínculos) e a extrínseca (células da bainha e dos tecidos ao redor). A cicatrização extrínseca predominante é a que forma aderências; por isso o movimento precoce controlado, que estimula a cicatrização intrínseca e o deslizamento, virou o centro da reabilitação.

Onde entra a vitamina C

O ácido ascórbico é cofator das enzimas prolil-hidroxilase e lisil-hidroxilase, que hidroxilam a prolina e a lisina do pró-colágeno. Sem essa hidroxilação, a tripla hélice do colágeno não se estabiliza, e as ligações cruzadas não se formam (o exemplo extremo é o escorbuto, em que feridas não cicatrizam e cicatrizes antigas se abrem). Estudos experimentais em tendões mostraram que a suplementação de vitamina C aumenta a síntese de colágeno, acelera a recuperação da resistência e reduz a formação de aderências. Por isso ela é a resposta clássica da prova quando se pergunta qual vitamina melhora o reparo tendíneo.

A mesma vitamina C aparece em outra pergunta muito cobrada: a prevenção da síndrome da dor complexa regional após fratura do rádio distal (500 mg por dia por cerca de 50 dias, estudos de Zollinger). Vale guardar as duas associações juntas.

O que realmente define o resultado do reparo flexor

As vitaminas são coadjuvantes. Os fatores que mais pesam são:

• técnica: sutura central com 4 a 6 passadas pelo foco, boa pegada (7 a 10 mm), alças de bloqueio, sutura epitendínea, evitar gap maior que 3 mm;
• polias: preservar ou reparar A2 e A4, ventilar parcialmente se o reparo trava;
• reabilitação: mobilização ativa precoce protegida (por exemplo, protocolos de ativo precoce), ou passiva (Kleinert, Duran) conforme o paciente;
• paciente: tabagismo, diabetes, idade, adesão; lesões associadas (nervo, fratura, esmagamento) pioram o prognóstico.