Questão de Lesões dos tendões flexores (OrtoQuestões Simulados, inspirada na prova da SBCM 2022)

Conceito-chave

Quando o flexor não pode mais ser costurado. Na lesão dos flexores dentro do dedo, as pontas retraem e a bainha cicatriza; quando o reparo falha ou é tardio, a cicatrização e a retração impedem um novo reparo (Green, cap. 6, p. 227). Passado o tempo do reparo direto, a função tem de ser reconstruída: com enxerto de tendão, em um tempo, ou em dois tempos, com uma haste de silicone que prepara o canal antes do enxerto (Green, cap. 6). O Green classifica o dedo antes da reconstrução pelos graus de BOYES: 1, bom, com cicatrizes mínimas e articulações móveis; 2, cicatriz pesada; 3, dano articular; 4, dano nervoso com alterações tróficas; 5, vários dedos e vários problemas (Tabela 6.2, p. 231).

Os enxertos livres. "Os enxertos de tendão mais populares são o palmar longo para reconstrução palma-dedo e o plantaris para reconstrução antebraço-ponta do dedo"; outras fontes são os extensores longos dos três dedos médios do pé, os flexores dos dedos, o extensor próprio do indicador e uma tira do extensor do dedo mínimo (Green, cap. 6, p. 232). Todos são tendões trazidos de fora, que precisam de duas junções, uma distal e uma proximal.

A ideia de PANEVA-HOLEVICH. Em vez de trazer tendão de fora, usa-se o próprio flexor superficial (FDS) do dedo como enxerto pediculado. Na técnica em estágios publicada em 1969, os tendões lesados são retirados da bainha e cortados na palma; "as extremidades cortadas dos tendões FDS e FDP são suturadas na palma da mão para criar a junção do tendão proximal". Cerca de 6 semanas depois, "o tendão do FDS é seccionado na junção músculo-tendão no antebraço e passado distalmente através da bainha do tendão para ser fixado à falange distal ou ao tendão do FDP distal" (Green, cap. 6, p. 241). O motor do novo flexor passa a ser o músculo do profundo, através da junção feita na palma.

Por que é vantajoso. O dedo fica com um só tendão, mas o segundo tempo exige um único reparo distal, porque a junção proximal já cicatrizou no primeiro, e o segmento levado ao dedo é tendão intrassinovial, o próprio FDS; é uma boa solução para dedos gravemente lesados e para quem tem poucos doadores (Green, cap. 6, p. 241). Depois, a técnica foi combinada com uma haste de silicone no primeiro tempo, para preparar o leito; como o FDS é mais grosso que um enxerto comum, a haste pode precisar ser de maior diâmetro (p. 241, Fig. 6.35).

Técnica (Green, cap. 6)	Enxerto	Junções
Enxerto livre palma-dedo	Palmar longo (p. 232)	Proximal e distal no mesmo tempo
Enxerto livre antebraço-ponta	Plantar (p. 232)	Proximal e distal no mesmo tempo
PANEVA-HOLEVICH	FDS do próprio dedo, unido ao FDP na palma (p. 241)	Proximal no 1º tempo; só a distal no 2º

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 16 da SBCM 2022, que cobrou o tendão usado na técnica de PANEVA-HOLEVICH.