Os estudos sobre a biologia do reparo tendíneo na mão evidenciam que:
- a imobilização permite melhor cicatrização.
- a resistência do reparo diminui nos primeiros dez dias.
- a mobilização do tendão deve ser iniciada com três semanas.
- o movimento ciclado não interfere na cicatrização.
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Conceito-chave
Como um tendão cicatriza? A cicatrização segue três fases que se sobrepõem.
- Inflamatória, nos primeiros dias: hematoma, chegada de células inflamatórias e liberação de fatores de crescimento.
- Proliferativa ou fibroblástica, aproximadamente da primeira à terceira semana: fibroblastos produzem colágeno, principalmente do tipo III, desorganizado.
- Remodelação, a partir da terceira semana e por meses: o colágeno passa a ser do tipo I e se alinha na direção da carga, aumentando a resistência.
Nas primeiras semanas, as extremidades do tendão amolecem pela atividade de enzimas, e o calo cicatricial ainda é frágil. Por isso a resistência do reparo cai entre o 5º e o 21º dia, com o ponto mais fraco por volta da primeira e segunda semanas, e depois aumenta progressivamente. Quem segura o reparo nessa fase é sobretudo a sutura.
Cicatrização intrínseca e extrínseca. O tendão pode cicatrizar por células próprias, do epitendão e do endotendão (intrínseca), ou por células da bainha e dos tecidos ao redor (extrínseca). A cicatrização extrínseca é a responsável pelas aderências que impedem o deslizamento. Os estudos de Gelberman e colaboradores em tendões flexores de cães mostraram que o movimento estimula a cicatrização intrínseca, reduz aderências, melhora o deslizamento e aumenta a resistência final do reparo.
Imobilização versus mobilização.
| Aspecto | Imobilização | Mobilização precoce |
|---|---|---|
| Aderências | Maiores | Menores |
| Excursão e amplitude | Piores | Melhores |
| Resistência final | Menor | Maior |
| Risco de ruptura | Menor no início | Depende da resistência da sutura e do protocolo |
Protocolos atuais. A mobilização começa nos primeiros dias, geralmente entre o 3º e o 5º dia, quando o edema começa a diminuir. Os protocolos passivos (Kleinert, Duran) usam flexão passiva e extensão ativa contra a tala; os de movimento ativo precoce exigem sutura de quatro ou seis passadas e impõem cargas controladas. Imobilização total é reservada para crianças pequenas e pacientes que não colaboram.
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