Leia o caso clínico a seguir. Paciente com doença de Kienbock no estágio III B da classificação de Litman com ulna minus. Nesse caso, qual é o procedimento recomendado?
- Osteotomia de nivelamento para reduzir pressão no semilunar.
- Enxerto ósseo vascularizado do rádio distal.
- Carpectomia da fileira proximal.
- Descompressão do núcleo central do rádio.
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Conceito-chave
Por que o estágio importa tanto no Kienböck. A classificação de Lichtman separa os estágios em que o semilunar ainda pode ser salvo daqueles em que o carpo já se desorganizou. Até o estágio IIIA, o semilunar pode estar achatado, mas o carpo mantém altura e alinhamento; o objetivo é descarregar ou revascularizar o semilunar. No IIIB, o semilunar colapsado deixou de sustentar a coluna central: o capitato migra para proximal e o escafoide gira em flexão fixa. O problema não é mais só o semilunar, é o carpo inteiro.
O papel da variância ulnar. Na variância ulnar negativa (ulna minus), a ulna é mais curta que o rádio, e o semilunar apoia mais no rádio. Nos estágios iniciais, isso favorece procedimentos de nivelamento, como o encurtamento do rádio, que transferem carga para a ulna. Mas no IIIB, mesmo com ulna minus, o nivelamento sozinho não corrige o colapso nem a flexão do escafoide.
Opções por estágio.
| Estágio | Opções principais |
|---|---|
| I | Imobilização e observação |
| II e IIIA | Encurtamento do rádio (ulna minus), osteotomia em cunha do rádio, descompressão metafisária, enxerto ósseo vascularizado |
| IIIB | Carpectomia proximal, artrodese escafotrapeziotrapezoide ou escafocapitato, às vezes com excisão do semilunar |
| IIIC | Semilunar com fratura coronal crônica; cirurgias de salvamento |
| IV | Carpectomia proximal se o capitato e a fossa do semilunar estiverem preservados, artrodese total do punho, denervação |
A carpectomia proximal. Retiram-se o escafoide, o semilunar e o piramidal, e a cabeça do capitato passa a se articular com a fossa do semilunar no rádio. Remove o osso doente e simplifica o carpo, mantendo movimento útil (em geral metade a dois terços do normal) e boa força. Exige cartilagem preservada na cabeça do capitato e na fossa do semilunar. Seguimentos longos em Kienböck avançado mostram resultados satisfatórios.
As artrodeses intercárpicas. A STT ou a escafocapitato estabilizam o escafoide em posição correta e descarregam o semilunar. São alternativas razoáveis no IIIB, e a escolha entre elas e a carpectomia depende da cartilagem, da idade e da preferência do cirurgião.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
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