Questão de Outras malformações congênitas (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

O que é. A sequência do anel de constrição, também chamada de síndrome da banda amniótica ou de Streeter, é a constrição parcial ou completa de um segmento do membro, com consequências na pele sobrejacente e nas partes distais. Associa-se a sindactilia (acrossindactilia e pseudossindactilia), amputações transversais, anéis, protuberâncias cutâneas dorsais, tecido subcutâneo fibroso hipertrófico e contratura da primeira comissura (Green, cap. 36, p. 1379). Na classificação OMT adotada pela IFSSH em 2014, ela entra como deformação, e a classificação clássica de Patterson se baseia nas manifestações do membro (p. 1404).

O que está alterado e o que não está. O problema é local: a constrição age como um torniquete no segmento distal. A legenda da Fig. 36.71 do Green diz que "estruturas normais estão presentes proximais ao anel de constrição". Distalmente, a pele pode estar endurecida, com edema incompressível, e os dedos amputados mostram elementos esqueléticos afilados sob pele apertada (cap. 36, p. 1404). Essa normalidade proximal é o que permite reconstruções como a transferência de dedos do pé e explica por que o membro não é uma deficiência longitudinal: não falta um raio inteiro, falta o que ficou além do anel.

O nervo sob o anel. Paralisias nervosas podem ocorrer sob um anel de constrição e já estar presentes ao nascimento (Green, cap. 36, p. 1404). Aqui vale a citação, porque é o ponto que a banca cobrou: "Embora alguma melhora após a descompressão da compressão do nervo tenha sido descrita, os autores e outros notaram que os resultados da descompressão isoladamente foram decepcionantes. Uma abordagem mais agressiva de ressecção do nervo constrito e reconstrução pode ser uma opção melhor" (p. 1404). O raciocínio é que o segmento constrito do nervo, apertado desde a vida intrauterina, costuma estar fibrosado; soltar o envoltório não devolve a condução, e ressecar e enxertar dá mais chance.

O anel em si. O tratamento combina excisão do anel e do tecido cicatricial com Z-plastia ou W-plastia, corrigindo também o contorno do subcutâneo. Antes não se recomendava a cirurgia circunferencial num tempo só; hoje a excisão circunferencial completa pode ser feita com segurança preservando os vasos axiais, com uma exceção que o Green destaca: "Uma exceção à cirurgia circunferencial são dois anéis próximos. Neste caso, liberar os anéis um de cada vez é prudente" (cap. 36, p. 1405).

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 94 do SIMÃO 2023, que cobrou a banda de constrição em afirmativas sobre o tipo de deficiência, as estruturas proximais, o nervo e os anéis vizinhos. As mesmas quatro ideias voltam aqui reescritas.