Homem, 38 anos, trabalhador de empresa automotiva, que atua na área de montagem, refere que realiza movimentos de pronosupinação do antebraço e flexo extensão do cotovelo contra resistência há anos. Comparece ao ambulatório de saúde ocupacional, onde trabalha, com queixa de dor e fraqueza no antebraço, há pelo menos três meses, e que nos últimos dois dias vem perdendo a força de extensão dos dedos progressivamente, bem como realizando extensão do punho direito com desvio radial. Nega conhecimento de outras doenças sistêmicas e pratica musculação regularmente. Clinicamente apresenta-se normotenso, com frequência cardíaca dentro do parâmetro da normalidade. Refere beber socialmente e nega tabagismo. Ao exame físico, apresenta dor à palpação na massa muscular do antebraço proximal, sem tumorações detectáveis. Déficit de força para extensão dos dedos e punho, com tendência a desvio radial. Nega alterações sensitivas. A) Baseado no descrito acima, qual é a principal hipótese diagnóstica e possíveis diagnósticos diferenciais? B) Descreva os testes clínicos para estabelecer seu diagnóstico e o que representam anatomicamente. C) Quais exames subsidiários deveriam ser solicitados e o que se espera encontrar? D) Quais os músculos inervados pelo nervo comprometido? E) Na eventualidade de um tratamento cirúrgico, quais os pontos críticos anatômicos de compressão?
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Conceito-chave
É o caso clássico da síndrome do nervo interósseo posterior (NIP): perda motora dos extensores sem perda sensitiva, com extensão do punho em desvio radial. A questão pede um raciocínio completo, do diagnóstico ao ponto de compressão, e serve de roteiro para todo o tema das compressões do radial no cotovelo.
Anatomia do nervo radial no cotovelo
O radial cruza o cotovelo anterior ao epicôndilo lateral, entre o braquial e o braquiorradial. Na altura da articulação radiocapitelar ele se divide em:
- ramo superficial (sensitivo), que corre sob o braquiorradial até o antebraço distal;
- nervo interósseo posterior (motor), que entra no supinador pela arcada de Frohse e sai na borda distal do músculo, no compartimento posterior.
Antes da divisão, o radial já deu ramos para o braquiorradial, o extensor radial longo do carpo e, em geral, o extensor radial curto do carpo. Por isso, na lesão do NIP, o extensor radial longo continua funcionando e o punho estende em desvio radial (os extensores ulnares estão paralisados): é o sinal-chave do caso.
O túnel radial e os cinco pontos de compressão
O túnel radial vai da radiocapitelar até a borda distal do supinador. Os pontos (de proximal para distal):
- bandas fibrosas anteriores à cabeça do rádio (aponeurose radiocapitelar);
- arcada de Henry (leash of Henry), os vasos recorrentes radiais que cruzam o nervo;
- borda medial do extensor radial curto do carpo;
- arcada de Frohse (borda proximal fibrosa do supinador), o local mais comum;
- borda distal do supinador.
Síndrome do NIP x síndrome do túnel radial
| Síndrome do NIP | Síndrome do túnel radial | |
|---|---|---|
| Quadro | Fraqueza: perda de extensão dos dedos e do polegar, extensão do punho com desvio radial | Dor no antebraço lateral, 4 a 5 cm distal ao epicôndilo, sem déficit motor |
| Sensibilidade | Normal (o NIP é motor) | Normal |
| ENMG | Alterada (desnervação) | Geralmente normal |
| Diferencial principal | Ruptura de tendões extensores (artrite reumatoide), lesão do plexo/radial alto, síndrome de Parsonage-Turner | Epicondilite lateral (dor no epicôndilo) |
Outras causas de compressão do NIP
Além do uso repetitivo, lembrar de lesões que ocupam espaço: lipoma (o tumor mais clássico), cisto sinovial da radiocapitelar, sinovite reumatoide, fraturas e luxações (Monteggia), iatrogenia (fixação da cabeça do rádio, artroscopia).
Tratamento
- conservador inicial (repouso, modificação da atividade, órtese) por 6 a 12 semanas se não houver lesão expansiva e o déficit for parcial;
- descompressão cirúrgica se houver massa, déficit progressivo ou ausência de melhora: via posterior (entre o braquiorradial e o extensor radial longo, ou através do braquiorradial) ou anterior (Henry), liberando todos os pontos de compressão;
- déficit irreversível: transferências tendinosas para extensão dos dedos e do polegar.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
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