Questão de Lesões ligamentares dos dedos (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

Duas deformidades parecidas, causas opostas. Na botoeira verdadeira o problema é do aparelho extensor: a banda central, que estende a interfalângica proximal (IFP) inserindo-se na base da falange média, é rompida ou atenuada. Resultado: déficit de extensão da IFP e hiperextensão da interfalângica distal (IFD) (Green, cap. 5, p. 198). Na pseudobotoeira o dedo também fica com a IFP fletida, mas o aparelho extensor está bom. O problema é a própria articulação.

O que o Green define como pseudobotoeira. É uma contratura em flexão da IFP que normalmente se segue a uma lesão em hiperextensão da IFP ou a entorses do ligamento colateral, sem aumento concomitante do tônus extensor na IFD. A banda central e as bandas laterais permanecem competentes; a contratura em flexão resultou da cicatrização do ligamento colateral e da placa volar (Green, cap. 5, p. 199). O tratamento visa a contratura articular, geralmente com órteses dinâmicas e gessos estáticos seriados (p. 199).

A anatomia que explica a retração. A IFP é uma dobradiça estabilizada por ligamento colateral próprio, colateral acessório e placa volar. A placa volar da IFP é espessa, desliza proximal e distalmente como uma peça de armadura e tem duas extensões proximais, os ligamentos de contenção (checkrein) (Green, cap. 10, p. 388 e 389). Qualquer limitação ou fixação da placa volar proximal, como no desenvolvimento dessas rédeas, produz restrição significativa da extensão da IFP (cap. 10, p. 389). Uma lesão em hiperextensão rompe ou estira exatamente esse conjunto volar; ao cicatrizar retraído, ele segura a articulação em flexão.

Como diferenciar no exame. Na botoeira verdadeira, a falta da banda central faz as bandas laterais migrarem volarmente, pela perda do suporte dorsal do ligamento triangular atenuado e pela contratura do ligamento retinacular transverso; elas passam a fletir a IFP e a hiperestender a IFD (Green, cap. 5, p. 199). Na pseudobotoeira, como o tônus extensor da IFD não aumenta, a IFD não fica hiperestendida e flete normalmente. A história também ajuda: entorse ou hiperextensão da IFP sugere pseudobotoeira; trauma dorsal, luxação volar da IFP ou laceração sobre a IFP sugerem lesão da banda central (p. 198). O teste de Elson avalia a integridade da banda central (p. 200).

	Botoeira verdadeira	Pseudobotoeira
Lesão inicial	Banda central rompida ou atenuada	Hiperextensão ou entorse do colateral da IFP
Aparelho extensor	Incompetente; bandas laterais volares	Competente
IFD	Hiperestendida	Sem aumento do tônus extensor
O que segura a IFP fletida	Desequilíbrio extensor (e depois retrações)	Colaterais e placa volar cicatrizados

O que o livro diz, palavra por palavra. A definição está no capítulo de tendões extensores (Green, cap. 5, p. 199): a deformidade pseudoboutonnière "é aquela em que há uma contratura em flexão da articulação IFP que normalmente segue a lesão por hiperextensão da articulação IFP, ou entorses do ligamento colateral da articulação IFP". Repare no que a frase não menciona: nenhuma lesão da banda central. O problema nasce na própria articulação, e por isso a resposta são as estruturas da articulação, colaterais e placa volar.

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 19 do SIMÃO 2023, em que a banca perguntou quais estruturas contraídas causam a flexão da IFP na pseudobotoeira, usando como distratores estruturas do aparelho extensor e dos retinaculares. O fato volta aqui com as alternativas reescritas e em outra ordem.