Na transposição anterior do nervo ulnar, quais estruturas do braço devem ser liberadas ou ressecadas para que o nervo levado à frente não forme nova angulação, e qual nervo deve ser protegido na incisão para evitar neuroma doloroso, respectivamente?
- Ligamento de Struthers e processo supracondilar; nervo cutâneo lateral do antebraço
- Arcada de Struthers e septo intermuscular medial; ramos do nervo cutâneo medial do antebraço
- Apenas o ligamento de Osborne; ramo cutâneo palmar do nervo ulnar
- Arcada de Frohse e aponeurose do flexor ulnar do carpo; ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar
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Conceito-chave
O nervo levado para a frente precisa de um caminho reto. Na transposição anterior, o ulnar sai de trás do epicôndilo e passa a correr à frente do cotovelo. Se alguma estrutura proximal continuar segurando o nervo no trajeto antigo, ele se dobra sobre ela e a compressão muda de lugar. Por isso a liberação proximal faz parte de qualquer transposição.
O que se libera. O Green descreve, na transposição subcutânea: o nervo é identificado atrás do septo intermuscular medial, e "o septo intramuscular medial é excisado", inclusive a sua parte distal, tomando cuidado com os vasos de parede fina na base do septo (cap. 28, p. 1109). E alerta, na figura da transposição submuscular, que "deve-se ter cuidado para evitar a angulação do nervo ulnar na arcada de Struthers" (Fig. 28.25, p. 1110); ao fim da transposição subcutânea, a arcada de Struthers não pode estar prendendo o nervo (Fig. 28.24, p. 1109). Septo e arcada são os dois pontos de dobra do braço.
O nervo que se protege na incisão. O nervo cutâneo medial do antebraço tem ramos que cruzam a área: o distal cruza a incisão cerca de 3,5 cm distal ao epicôndilo medial, e o ramo proximal, posterior, cruza 1,5 cm proximal a ele, geralmente junto ao septo intermuscular medial; "esses nervos sensoriais são protegidos durante todo o procedimento" (Green, cap. 28, p. 1109). O neuroma desse nervo é causa frequente de dor depois da cirurgia do túnel cubital, e o Green lembra que, nesses casos, a percussão ao longo da veia basílica reproduz a dor no território dele (p. 1122).
| Estrutura | Por que importa (Green, cap. 28) |
|---|---|
| Septo intermuscular medial | Excisado, senão vira ponto de dobra (p. 1109) |
| Arcada de Struthers | Liberada, para não angular o nervo (p. 1109 e 1110) |
| Cutâneo medial do antebraço | Protegido, para evitar neuroma doloroso (p. 1109) |
Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 83 do SIMÃO 2026, que cobrou as estruturas a liberar na transposição do ulnar e o nervo a proteger na incisão.
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