Motociclista de 24 anos, três semanas após o acidente, não abduz o ombro nem flete o cotovelo e tem anestesia na face lateral do braço e do antebraço. Qual conjunto de achados indica que as raízes C5 e C6 foram arrancadas da medula, e não rompidas depois do gânglio sensitivo?
- Sinal de Tinel na fossa supraclavicular irradiando para o polegar e potencial sensitivo do nervo cutâneo lateral do antebraço ausente
- Síndrome de Horner do mesmo lado, que confirma a avulsão de C5 e C6
- Escápula alada, fraqueza dos romboides e potencial sensitivo do cutâneo lateral do antebraço presente apesar da anestesia
- Paraespinais cervicais normais à eletromiografia e hemidiafragma com mobilidade normal
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Conceito-chave
Pré ou pós-ganglionar: a pergunta que decide a cirurgia. A raiz arrancada da medula (lesão pré-ganglionar, avulsão) não pode ser reparada; a raiz rompida fora do forame (pós-ganglionar) pode ser enxertada ou recuperar sozinha. O Green explica que certos achados sugerem lesão pré-ganglionar e, se presentes, implicam menor chance de recuperação espontânea e maior de encontrar raiz avulsionada (cap. 34, p. 1308).
Os sinais clínicos de avulsão das raízes altas. "A lesão do rombóide e do serrátil anterior indica uma lesão do nervo proximal e sugere uma lesão pré-ganglionar dos elementos neurais superiores" (Green, cap. 34, p. 1308). Os nervos do romboide (dorsal da escápula) e do serrátil (torácico longo) saem das raízes logo junto ao forame; se eles também estão paralisados, a lesão está na raiz, e não no tronco. A ausência de Tinel no pescoço e a atrofia dos paravertebrais também sugerem avulsão; a síndrome de Horner aponta para avulsão das raízes baixas, C8 e T1 (p. 1308).
O teste eletrofisiológico que fecha o diagnóstico. O potencial de ação sensitivo (SNAP) depende do corpo celular do neurônio sensitivo, que fica no gânglio da raiz dorsal, fora da medula. Na avulsão, o gânglio e o axônio distal continuam ligados e não degeneram: o SNAP é preservado, mas o paciente não sente, porque o gânglio perdeu a ligação com a medula. O Green é categórico: "O achado de SNAPs intactos na presença de anestesia dermatomal é patognomônico de lesão por avulsão radicular" (cap. 34, p. 1310). Na lesão pós-ganglionar, o axônio se separa do corpo celular, degenera, e o SNAP desaparece (p. 1310).
| Achado (Green, cap. 34) | Aponta para |
|---|---|
| Romboide e serrátil paralisados | Avulsão das raízes altas (p. 1308) |
| Horner | Avulsão de C8 e T1 (p. 1308) |
| SNAP presente com anestesia no dermátomo | Avulsão, patognomônico (p. 1310) |
| Tinel supraclavicular, SNAP ausente | Pós-ganglionar (p. 1308 e 1310) |
Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 11 do SIMÃO 2026, que cobrou os achados de avulsão das raízes C5 e C6.
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