Questão de Lesões de nervos periféricos (UFG 2017)

Conceito-chave

O que é a transferência de Oberlin? Em 1994, Christophe Oberlin descreveu a transferência de um ou dois fascículos do nervo ulnar para o ramo motor do bíceps do nervo musculocutâneo, no braço, para recuperar a flexão do cotovelo na lesão alta do plexo braquial (C5-C6, às vezes C7). O ulnar vem de C8 e T1, que estão preservados nessas lesões. Como a coaptação é feita a poucos centímetros da entrada do nervo no bíceps, a reinervação chega rápido, geralmente em 3 a 6 meses, e a maioria dos pacientes recupera força M3 ou M4 na flexão do cotovelo.

Por que se pode tirar um fascículo do ulnar sem causar déficit? O nervo periférico é organizado em fascículos, cada um envolto pelo perineuro. No terço médio do braço, o ulnar ainda não deu nenhum ramo motor, mas seus axônios já estão parcialmente agrupados conforme o destino: fibras para o flexor ulnar do carpo (FUC), para o flexor profundo dos dedos ulnares, para a musculatura intrínseca da mão e fibras sensitivas. Escolhe-se um fascículo que corresponda sobretudo ao FUC, músculo redundante para a flexão do punho porque o flexor radial do carpo e o palmar longo continuam ativos. Retira-se uma fração pequena do diâmetro do nervo, cerca de 10% a 20%, e o déficit na mão costuma ser mínimo ou transitório.

Onde fica esse fascículo? As descrições cirúrgicas clássicas situam os fascículos motores para o FUC na porção medial do nervo, e a banca adotou a forma posteromedial. Na prática, a topografia fascicular muda ao longo do trajeto e entre indivíduos, e trabalhos recentes com neuromonitorização mostraram o fascículo doador em diferentes quadrantes. Por isso a técnica não depende da posição: abre-se o epineuro, isolam-se os fascículos e estimula-se cada um, escolhendo o que produz contração forte do punho em flexão e desvio ulnar, com pouca resposta dos intrínsecos da mão.

Passo a passo da técnica.

1. Incisão medial no braço, no sulco bicipital, na altura da entrada do ramo do bíceps.
2. Identificação do ramo motor do bíceps, que sai do musculocutâneo entre o bíceps e o braquial.
3. Abertura do epineuro do ulnar no mesmo nível e estimulação fascicular.
4. Secção do fascículo escolhido distalmente e do ramo do bíceps proximalmente, para que os dois se encontrem sem tensão.
5. Coaptação terminoterminal com fio microcirúrgico ou cola de fibrina.

Variações. Mackinnon popularizou a transferência fascicular dupla: fascículo do ulnar para o ramo do bíceps e fascículo do mediano (geralmente o do flexor radial do carpo ou do flexor superficial) para o ramo do braquial, somando os dois principais flexores do cotovelo. A contraindicação mais importante é o ulnar comprometido, como em lesões C8-T1 ou plexo total, porque não se pode usar um doador fraco. Testa-se força do FUC e da preensão antes da cirurgia.

Elemento	Na transferência de Oberlin
Doador	Fascículo do nervo ulnar para o flexor ulnar do carpo
Receptor	Ramo motor do bíceps (musculocutâneo)
Indicação típica	Lesão C5-C6 ou C5-C7 com C8-T1 sadios
Como escolher o fascículo	Estimulação elétrica intraoperatória
Variação	Fascicular dupla de Mackinnon: mediano para o braquial