Questão de Lesões dos tendões extensores (OrtoQuestões Simulados, inspirada no SIMÃO 2023)

Conceito-chave

O martelo e o desequilíbrio que ele cria. O dedo em martelo é a descontinuidade do tendão extensor terminal, com déficit de extensão da interfalângica distal (IFD), com ou sem hiperextensão compensatória da interfalângica proximal (IFP), a deformidade em pescoço de cisne (Green, cap. 5, p. 190). O nome já diz que o pescoço de cisne é a deformidade que pode vir a reboque.

Como o martelo gera o pescoço de cisne. O aparelho extensor é um sistema contínuo: a força dos extensores extrínsecos e dos intrínsecos se divide entre a banda central, que estende a IFP, e as bandas laterais, que formam o tendão terminal e estendem a IFD. Quando o terminal se rompe ou cicatriza alongado, a força que deveria chegar à IFD fica concentrada mais proximalmente. O Green explica: a hiperextensão da IFP resulta da frouxidão inata ou adquirida da placa volar combinada com o aumento da tensão na banda central e nas bandas laterais, devido ao alongamento do tendão terminal (cap. 5, p. 196). Por isso o pescoço de cisne secundário ao martelo só aparece se a IFP for capaz de hiperestender.

Outras causas de pescoço de cisne. Também pode surgir sem lesão do tendão terminal: por hiperatividade do mecanismo extensor extrínseco ou intrínseco (espasticidade, contratura intrínseca) ou por insuficiência dos estabilizadores volares da IFP, como incompetência da placa volar ou lesão do flexor superficial (Green, cap. 5, p. 196). Pode ficar sintomático pelo travamento da IFP em hiperextensão ao iniciar a flexão; algumas pessoas fazem a postura voluntariamente, o que é fisiológico sem sintomas (p. 196).

Como saber quem manda: a manobra de bloquear a IFP. Bloqueando manualmente a hiperextensão da IFP, se a IFD passar a estender por completo, o problema primário é a frouxidão da IFP, e impedir a hiperextensão basta (órtese em oito, imbricação da placa volar, tenodese do flexor superficial ou translocação da banda lateral). Se a IFD continuar caída, é preciso também aumentar a força extensora na IFD, pela reconstrução do ligamento retinacular oblíquo ou pela tenotomia de Fowler, que reduz o tônus da banda central (Green, cap. 5, p. 196 e Fig. 5.20, p. 198).

A conduta no martelo crônico. O autor tenta 8 semanas de órtese de extensão em tempo integral nos martelos de até 6 meses; depois disso, com déficit menor que 35 a 40 graus, a Fowler; com déficit acima de 45 graus, pescoço de cisne importante ou sem continuidade do tendão, a reconstrução do retinacular oblíquo (Green, cap. 5, p. 198).

Deformidade	IFP	IFD	Lesão-chave
Martelo	Normal ou hiperestendida	Fletida	Tendão terminal
Pescoço de cisne	Hiperestendida	Fletida	Terminal frouxo ou placa volar incompetente
Botoeira	Fletida	Hiperestendida	Banda central

O que o livro diz, palavra por palavra. No Green a ligação já está na definição do martelo (cap. 5, p. 190): a lesão resulta "em um atraso extensor na articulação IFD com ou sem hiperextensão compensatória na articulação IFP (deformidade em pescoço de cisne)". "Atraso extensor" é a tradução literal de extensor lag, o déficit de extensão. O livro completa que quem tem a IFP capaz de hiperestender, por frouxidão da placa volar, pode desenvolver o pescoço de cisne secundário (p. 192).

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 97 do SIMÃO 2023, em que a banca perguntou qual deformidade é secundária ao dedo em martelo. O fato volta com as opções reescritas e em outra ordem.