Questão de Doença de Kienböck (OrtoQuestões Simulados, inspirada na prova da SBCM 2024)

Conceito-chave

Como o Green trata o Kienböck hoje. A escolha do tratamento é controversa desde a descrição original, e o livro propõe decidir por objetivos: aliviar a dor, proteger o semilunar do colapso, proteger o punho da degeneração, reconstruir o semilunar comprometido e, se ele ou o punho não forem reconstruíveis, partir para preservação de movimento ou salvamento (cap. 16, p. 733). O algoritmo de Lichtman e Bain incorpora o estado ósseo, condral e vascular do semilunar e os efeitos secundários no punho, e a individualização considera também as características do paciente (p. 733, Tabela 16.6).

A idade em primeiro lugar. O Green é taxativo: "A idade é um fator prognóstico importante na doença de Kienböck, e a grande maioria dos pacientes pediátricos com doença de Kienböck experimentará melhora radiográfica e clínica completa após um período de imobilização com tala ou gesso" (cap. 16, p. 733). O semilunar da criança tem uma capacidade de recuperação que o do adulto não tem, e a imobilização protege o osso enquanto ele se revasculariza.

Os casos que não respondem. Na criança mais velha e no adolescente, a chamada osteomalácia juvenil, há casos recalcitrantes (Green, cap. 16, p. 733). Para eles, o livro indica a osteotomia de encurtamento do rádio quando a variância ulnar é negativa, e a osteotomia em cunha de fechamento do rádio ou a fixação temporária da escafotrapeziotrapezoidal quando a variância é neutra ou negativa (p. 733).

No adulto, a lógica é outra. Para o semilunar intacto (B1), o algoritmo protege o osso com um procedimento de descarga; para o semilunar reconstruível (B2), com colapso do osso proximal mas cartilagem íntegra, usa enxerto para preencher o vazio, com ou sem descarga, e um fio escafocapitato pode reduzir a carga sobre o semilunar; o semilunar irreconstruível (B3) precisa ser ressecado (Green, cap. 16, p. 733).

Situação (Green, cap. 16, p. 733)	Conduta
Criança	Imobilização com tala ou gesso; a grande maioria melhora por completo
Adolescente recalcitrante, variância negativa	Encurtamento do rádio
Adolescente recalcitrante, variância neutra ou negativa	Cunha de fechamento do rádio ou fixação temporária da STT
Adulto, semilunar reconstruível (B2)	Enxerto, com ou sem descarga

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 30 da SBCM 2024, que perguntou a conduta, pelo algoritmo de Lichtman, no Kienböck que aparece na infância. As três cirurgias das alternativas existem, mas pertencem a outros cenários.