Questão de Fraturas dos metacarpos e falanges (OrtoQuestões Simulados, inspirada na prova da SBCM 2022)

Conceito-chave

Imagine uma criança que prendeu a ponta do dedo na porta do carro. O dedo está inchado, há sangue embaixo da unha, e a base da unha parece ter saltado para fora da pele. Na radiografia em perfil, a fratura passa pela fise da falange distal. A questão pergunta o que fica preso dentro dessa fratura, e a resposta aparece quase sozinha quando se olha com calma para a anatomia da ponta do dedo.

Como é a ponta do dedo de uma criança. Até o fim do crescimento, a base da falange distal é uma epífise separada do resto do osso por uma placa de cartilagem, a fise. Os dois tendões que movem a ponta se prendem de forma diferente: o extensor terminal se insere só na epífise dorsal, enquanto o flexor profundo segura a epífise volar e também a metáfise (Green, cap. 41, p. 1601). Logo acima da fise, no dorso, quase sem nada entre uma e outro, fica o aparelho da unha: a lâmina ungueal, a prega que a cobre na base (o eponíquio) e, sob essa prega, a matriz germinativa, onde a unha é fabricada. Essa vizinhança tão próxima entre a fise e a matriz é o centro da questão.

O que o esmagamento faz. O mecanismo típico é o esmagamento da ponta do dedo e da interfalângica distal. A fise se separa e a ponta fica dobrada para baixo, de modo que a fratura forma um ângulo com o vértice voltado para cima, o chamado ápice dorsal. Pense num telhado: quando ele se dobra, a abertura fica do lado de cima. Aqui acontece o mesmo, e a fenda abre no dorso, exatamente embaixo da unha. Como o leito ungueal que cobre essa região se rasga ao mesmo tempo, o tecido que estava logo acima escorrega para dentro da fenda. O Green descreve essas fraturas como fisárias desviadas com laceração do leito ungueal sobrejacente, em que frequentemente há tecido mole interposto, "isto é, matriz germinativa" (p. 1602).

Como reconhecer. No dedo, o sinal que entrega a lesão é a base da unha apoiada por cima do eponíquio, e não por baixo dele, como deveria estar: a unha foi arrancada da sua prega, e isso mostra que a fratura se comunica com o meio externo. Hematoma subungueal com uma fratura fisária de ápice dorsal na radiografia deve fazer pensar no diagnóstico. E se, depois de uma tentativa de redução fechada, a fise continuar alargada no dorso, há tecido preso no meio e a indicação passa a ser cirúrgica (p. 1604).

Por que o tratamento é cirúrgico. Se o leito rasgou e o osso ficou em contato com o meio externo, a fratura é exposta. O Green resume: "Tecnicamente, uma fratura de SEYMOUR é uma fratura fisária aberta" (p. 1602). Todo o tratamento sai daí: retirar a unha, irrigar e desbridar, tirar a matriz de dentro da fise, reduzir sob visão e reparar com cuidado o leito ungueal, sem soltar o extensor terminal da epífise dorsal. Recolocar a lâmina ungueal sob a prega costuma bastar para estabilizar o osso, e tudo pode ser feito no setor de emergência por quem tem experiência; se ficar instável, passa-se um fio longitudinal atravessando a interfalângica distal.

O que está em jogo. Feito assim, o resultado é excelente: numa série de 24 crianças acompanhadas em média por 10 anos, 23 recuperaram todo o movimento e nenhuma teve infecção. Quando a lesão passa como uma fratura fechada comum, a matriz fica presa num foco contaminado, e o preço pode ser osteomielite, parada do crescimento e unha deformada (Green, cap. 41, p. 1602 e 1603). É uma lesão pequena com sequela de lesão grande, e é por isso que cai em prova.

Fratura de SEYMOUR (Green, cap. 41, p. 1601 a 1604)
Mecanismo	Esmagamento da falange distal e da IFD
Imagem	Fratura fisária com ápice dorsal; fise dorsal alargada após redução = interposição
Clínica	Hematoma subungueal; base da unha por cima do eponíquio
Interposto	MATRIZ GERMINATIVA
Natureza	FRATURA FISÁRIA ABERTA
Tratamento	Retirar a unha, irrigar, desbridar, desencarcerar, reduzir, reparar o leito
Se não tratada	Osteomielite, parada fisária, deformidade ungueal

Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 87 da SBCM 2022, que cobrou a estrutura interposta na fratura de SEYMOUR.